Antifosfolipidni sindrom (APS) je skup kliničkih i laboratorijskih znakova uzrokovanih prisutnošću u tijelu antitijela na fosfolipide i proteine koji vežu fosfolipide. Fosfolipidi su osnova stanične membrane. Protutijela na njih reagiraju s tim tvarima i oštećuju stanične membrane. Kao rezultat toga, razvija se kompleks značajki, uključujući:
- Blokada (tromboza) vena ili arterija
- pobačaj i druge opstetričke patologije;
- smanjenje broja trombocita u krvi (trombocitopenija).
Razlozi ovog stanja su nepoznati. Postoji određena povezanost s prenesenim zaraznim bolestima. Postoji nasljedna predispozicija za razvoj APS. Ovaj sindrom može zakomplicirati tijek sistemskog eritematoznog lupusa ili, obrnuto, prethoditi njegovom razvoju.
Razgovarajmo o tome kako su antifosfolipidni sindrom i trudnoća povezani.
Duboka venska tromboza u mlade žene može biti znak antifosfolipidnog sindroma.
Vrlo često samo ponavljani spontani pobačaji navode na sumnju na ovu tešku bolest. Razmislite koji simptomi mogu pomoći u dijagnosticiranju APS-a prije trudnoće. To je neophodno kako bi se liječenje započelo na vrijeme i spriječilo smrt fetusa.
Najčešći simptom bolesti je. Najčešće su zahvaćene duboke vene donjih ekstremiteta. Ali ponekad pate površinske vene, kao i žile jetre, nadbubrežne žlijezde i drugih organa. Duboku vensku trombozu prati bol i oticanje uda, povećanje njegove temperature. U ovom stanju može se razviti opasna komplikacija -. Može se očitovati upornim kašljem, hemoptizom, otežanim disanjem. U težim slučajevima javlja se oštra bol u prsima, jaka zaduha, cijanoza kože. Plućna embolija može dovesti do smrti pacijenta.
Kada se kod mlade žene razvije moždani udar, prolazni ishemijski napad, epizode teške vrtoglavice, napadaji, uvijek je potrebno isključiti trombozu cerebralne arterije uzrokovanu APS-om. U nekim slučajevima, arterijska tromboza se može manifestirati kao migrene ili čak akutni mentalni poremećaji.
U bolesnika može biti zahvaćen kardiovaskularni sustav. Ehokardiografija otkriva promjenu zalistaka s nastankom izraslina – vegetacija. Znakovi ili se pojavljuju. Pojava kod mlade žene nemotivirane kratkoće daha, slabosti, edema, lupanje srca, a također bi trebala biti razlog za dubinski pregled i isključenje APS-a.
Dosta su karakteristične lezije na koži - retikularni livedo, kožni čirevi, purpura, crvenilo tabana i dlanova (eritem).
U krvi bolesnika nalazi se smanjenje broja trombocita. Vrlo često se trombocitopenija kombinira s hemolitičkom anemijom. Sklonost krvarenju je rijetka i najčešće se javlja kod predoziranja.
Opstetrička patologija s APS
Tri ili više slučajeva spontanog pobačaja u ranoj fazi temelj su za ispitivanje žene na antitijela na kardiolipin. Kod žena se APS može manifestirati kao uobičajeni pobačaj, spontani ponovljeni spontani pobačaji. Nakon tri spontana pobačaja, rizik od prijevremenog prekida nove trudnoće raste na 45%.
Razvija se kašnjenje u razvoju ili intrauterina smrt fetusa, pojavljuju se pojave. Trudnoća se najčešće prekida u II i III trimestru. Bez liječenja, takav se tužan ishod opaža u 90 - 95% pacijenata. Uz pravodobnu ispravnu terapiju, vjerojatnost nepovoljnog razvoja trudnoće je do 30%.
Varijante patologije trudnoće:
- neobjašnjiva smrt zdravog fetusa tijekom cijele trudnoće;
- smrt zdravog fetusa zbog preeklampsije ili placentne insuficijencije prije 34 tjedna trudnoće;
- najmanje tri spontana pobačaja unutar 10 tjedana trudnoće uz odsutnost kromosomskih abnormalnosti kod roditelja, hormonske ili anatomske abnormalnosti genitalnih organa u majke.
Značajke vođenja trudnoće
Tijekom planiranja trudnoće, ženu treba pažljivo pregledati reumatolog, kardiolog i drugi stručnjaci.
Tijekom gestacije potrebno je mjesečno ultrazvučno praćenje razvoja fetusa. Placentnu cirkulaciju treba procijeniti doplerom. U trećem tromjesečju potrebno je redovito provoditi kardiotokografiju kako se ne bi propustio početak gladovanja fetusa kisikom zbog placentalne insuficijencije.
Određivanje protutijela na fosfolipide provodi se u 6. tjednu trudnoće i prije planiranog poroda.
Treba redovito određivati pokazatelje sustava zgrušavanja krvi, uključujući i nakon poroda. To će pomoći smanjiti rizik od trombotičkih komplikacija.
S promjenama koje ukazuju na povećano zgrušavanje krvi, dozu heparina koju prima bolesnik treba povećati.
Heparin, uključujući nisku molekularnu težinu, zahtijeva odbijanje dojenje... To je slučaj kada je opasnost po zdravlje i život majke neusporedivo veća od bilo kakvih posljedica za dijete umjetnim hranjenjem.
Liječenje antifosfolipidnog sindroma tijekom trudnoće
Ako je ženi dijagnosticiran APS prije trudnoće, nema kliničkih manifestacija bolesti, a manifestira se samo laboratorijskim promjenama, liječenje može uključivati samo acetilsalicilnu kiselinu u dozi do 100 mg na dan, ali dobrobiti takve terapija nije definitivno utvrđena.
Druga mogućnost liječenja asimptomatskog APS-a je hidroksiklorokin. Ovaj lijek je posebno indiciran ako žena ima popratne bolesti vezivnog tkiva, uključujući sistemski eritematozni lupus. Ako postoji rizik od tromboze u asimptomatskih bolesnika (operacija, produljena nepokretnost), heparin se propisuje u profilaktičkoj dozi.
Prestanak pušenja i normalizacija tjelesne težine važni su čimbenici u prevenciji trombotičkih komplikacija u asimptomatskih bolesnika.
U nedostatku trudnoće, glavno sredstvo za sprječavanje komplikacija APS-a je varfarin, koji sprječava razvoj tromboze. Međutim, kontraindicirana je tijekom trudnoće. Njegova uporaba u tom razdoblju dovodi do razvoja takozvane varfarinske embriopatije (oštećenja fetusa). Očituje se kršenjem razvoja koštanog sustava, nosnog septuma, neuroloških poremećaja.
U žena s ponovljenim pobačajima indicirano je liječenje heparinom. Studije nisu pokazale nikakve prednosti heparina niske molekularne mase u odnosu na nefrakcionirane heparine. Međutim, niskomolekularni heparini su prikladniji, ali skuplji. Propisuje se liječenje niskomolekularnim heparinima u kombinaciji s niskim dozama acetilsalicilne kiseline. Takva terapija dva do tri puta povećava šansu za iznošenje trudnoće i rođenje zdrave bebe. Najčešće se Enoksiparin koristi u dozi od 20 mg supkutano dnevno. Ovaj lijek ne prolazi kroz placentu i neće naštetiti nerođenom djetetu.
Primjena glukokortikosteroidnih hormona u tu svrhu mnogo je manje učinkovita. Međutim, mnogi znanstvenici preporučuju korištenje niskih doza glukokortikoida (5-10 mg u smislu prednizolona) uz preparate heparina.
Glukokortikosteroidi se nužno koriste u razvoju takvih komplikacija tijekom trudnoće kao što je katastrofalna mikroangiopatija. Istodobno se propisuju antikoagulansi, plazmafereza, uvođenje smrznute plazme i humanog imunoglobulina.
Terapija lijekovima provodi se kako bi se spriječila insuficijencija placente.
Nakon poroda ženi s APS-om propisuje se cjeloživotna terapija varfarinom.
Veronika Ulanova, ravnateljica Centra za obiteljske izvore, govori o tome kako dijagnosticirati i liječiti antifosfolipidni sindrom tijekom trudnoće:
Jedan od razloga nepostojanja trudnoće, ponovljenih pobačaja (u svim tromjesečjima trudnoće), propuštenih trudnoća, prijevremenih poroda je antifosfolipidni sindrom. Nažalost, većina žena sazna za antifosfolipidni sindrom tijekom trudnoće nakon nekoliko pobačaja.
Antifosfolipidni sindrom (APS) je autoimuni poremećaj kod kojeg su antifosfolipidna antitijela prisutna u krvnoj plazmi i određene kliničke manifestacije. Takve manifestacije mogu biti: tromboza, opstetrička patologija, trombocitopenija, neurološki poremećaji.
Antifosfolipidna antitijela:
- u 2-4% žena sa zdravom trudnoćom u krvi se nalaze antifosfolipidna protutijela;
- žene s ponovljenim pobačajima ili nekoliko izostavljenih trudnoća imaju antifosfolipidna antitijela u 27-42%;
- uzrok tromboembolije u 10-15% su antifosfolipidna antitijela;
- 1/3 moždanih udara u mladoj dobi također je posljedica djelovanja antifosfolipidnih antitijela.
Znakovi antifosfolipidnog sindroma
Glavni simptom antifosfolipidnog sindroma je venska ili arterijska tromboza. Kod venske tromboze češće su zahvaćene vene noge, a kod arterijske tromboze moždane žile.
Za dijagnozu antifosfolipidnog sindroma potrebna je klinička manifestacija bolesti i laboratorijska potvrda. Klinička manifestacija antifosfolipidnog sindroma tijekom trudnoće je patologija trudnoće, ponovljeni pobačaji, smrznute trudnoće u anamnezi, preeklampsija i eklampsija, vaskularna tromboza.
Laboratorijski znak APS-a tijekom trudnoće je prisutnost visokog titra antifosfolipidnih protutijela u krvi.
Markeri (vrste) antifosfolipidnih antitijela:
- Lupusni antikoagulant (LA);
- Antitijela na kardiolipin (aCL);
- Antitijela na ß2-glikoprotein klase 1 (aß2-GP1).
Antifosfolipidna antitijela su autoimuna i infektivna.
Liječnici mogu govoriti o mogućem antifosfolipidnom sindromu tijekom trudnoće ako:
- dogodila se 1 ili više smrti djeteta starijeg od 10 tjedana trudnoće;
- Ako je došlo do prijevremenog poroda manje od 34 tjedna zbog eklampsije, preeklampsije ili disfunkcije placente;
- 3 ili više spontanih pobačaja (zamrznuta trudnoća) manje od 10 tjedana.
Što se tiče analize za APS, ona se propisuje dva puta za potvrdu dijagnoze. Razmak između njih mora biti najmanje 12 tjedana (prethodno su liječnici preporučivali 6 tjedana). Titar antitijela trebao bi biti visok, više od 40. Ali laboratoriji nude mnogo niže vrijednosti, na primjer:
Vrste antifosfolipidnog sindroma su: primarni, sekundarni i katastrofalni.
Manifestacije antifosfolipidnog sindroma tijekom trudnoće
Donji dijagram prikazuje manifestacije antifosfolipidnog sindroma tijekom trudnoće, a to su: spontani pobačaj, odnosno prirodni prekid trudnoće (pobačaji), odgođeni razvoj fetusa, prijevremeni porod, pa čak i intrauterina smrt fetusa.
Učinak antifosfolipidnog sindroma na trudnoću:
- APS ima trombotički učinak - tromboza krvnih žila placente, zastoj u rastu fetusa, ponavljajući pobačaj, preeklampsija.
- Netrombotski učinak antifosfolipidnog sindroma je smanjenje progesterona, supresija sinteze hCG-a i oštećenje embrija.
Zašto se trudnoća ne javlja s APS-om: trudnoća se ne događa s APS-om zbog kršenja implantacije blastociste (do začeća je došlo, ali beba nije u stanju čvrsto se pričvrstiti i razviti);
Lijekovi za liječenje APS-a tijekom trudnoće
Antifosfolipidni sindrom tijekom trudnoće mora se liječiti kako bi se rodilo i rodilo zdravo dijete. Postoji niz lijekova koje vam liječnik propisuje:
- Glukokortikoidi;
- Aspirin u malim dozama;
- Nefrakcionirani heparin;
- Niska doza aspirina + nefrakcionirani heparin (djelotvoran);
- Heparin niske molekularne težine (učinkovit);
- Heparin niske molekularne težine + aspirin u malim dozama (učinkovito);
- Varfarin;
- Hidroksiklorokin;
- Plazmafereza (ne preporuča se tijekom trudnoće).
Tijekom prvog tromjesečja, najvažnijeg razdoblja za autoimunu patologiju, hemostaza se prati svaka 2 tjedna. Od 2. dana nakon ovulacije u ciklusu začeća, bolesnica dobiva 1 tonu (5 mg) prednizolona ili metipre-alfa. Vitamini za trudnice ili metabolički kompleksi, folna kiselina i, ako je potrebno, povezujemo antiagregacijske agense i/ili antikoagulanse. Od antitrombocitnih sredstava u prvom tromjesečju, poželjno je koristiti courantil N u dozi od 25 mg 3 puta dnevno. Kada se pojave znakovi hiperkoagulacije ili RCMF, tretmanu dodajemo heparin 5.000 U 3 puta supkutano, ili LMWH (Fraxiparine) 0.3 ml supkutano 1 put dnevno ili fragmin 0.2 ml (2.500 IU) 2 puta subkutano dok se hemostaza ne normalizira.
Alternativna opcija za antikoagulansnu i antitrombocitnu terapiju je primjena reopoliglucina 400,0 i 10 000 IU heparina intravenozno kap po kap svaki drugi dan - 2-3 kapaljke. Ova opcija liječenja može se koristiti gotovo tijekom cijele trudnoće kako bi se izbjegla dugotrajna uporaba kombinacije glukokortikoida i heparina.
Na temelju vlastitog velikog iskustva i dobrih kliničkih rezultata u liječenju ove kategorije bolesnica, treba se zadržati na nekim kontroverznim pitanjima u liječenju antifosfolipidnog sindroma tijekom trudnoće.
Nefrakcionirani heparin sam, ili čak u kombinaciji s aspirinom, ne daje toliki terapijski uspjeh koliko bi se željelo. Monoterapija s LMWH (Fraxiparin, Fragmin) je poželjnija u odnosu na heparin. Prema Shehota H. i sur. (2001.), gdje je glavna vrsta terapije antifosfolipidnog sindroma aspirin i LMWH, učestalost preeklampsije je 18%, intrauterinog zastoja rasta je 31%, a prijevremeni porod 43%, a perinatalni mortalitet je 7%.
Prema studijama, učestalost komplikacija za fetus s različitim režimima antikoagulantne terapije je različita. Dakle, kada se koristi varfarin sa ili bez heparina, gubitak trudnoće bio je 33,6%, fetalni defekti 6,4%; heparin tijekom cijele trudnoće od 6 tjedana - nisu otkrivene malformacije, učestalost gubitka trudnoće bila je 26,5%.
Još jedno kontroverzno pitanje primjene imunoglobulina u liječenju trudnica s antifosfolipidnim sindromom. Svi bolesnici s antifosfolipidnim sindromom imaju kroničnu virusnu infekciju. Zbog osobitosti tijeka trudnoće, primjena glukokortikoida, čak iu minimalnim dozama, može ponovno aktivirati virusnu infekciju. Stoga se tijekom trudnoće preporuča provesti 3 tečaja profilaktičke terapije, koja se sastoji od intravenske primjene imunoglobulina u dozi od 25 ml (1,25 g) svaki drugi dan, samo 3 doze, uz propisivanje čepića s Viferonom. Male doze imunoglobulina ne potiskuju vlastitu proizvodnju imunoglobulina, već potiču obrambene snage organizma.
Ponovno uvođenje imunoglobulina provodi se u 24. tjednu trudnoće i prije poroda. Ovo je jedna strana problema - uvođenje imunoglobulina kako bi se spriječila aktivacija virusne infekcije.
Postoji i druga strana, korištenje velikih doza imunoglobulina za suzbijanje proizvodnje autoantitijela.
Postoje dokazi da velike doze imunoglobulina potiskuju proizvodnju autoantitijela te se ova metoda može koristiti umjesto glukokortikoidne terapije. Postoji cijeli niz radova o učinkovitosti primjene imunoglobulina. Dakle, prema istraživanjima, kombinacija primjene niskih doza aspirina, heparina i intravenske primjene imunoglobulina u dozi od 1 g/1 kg tjelesne težine tijekom 2 dana svakog mjeseca trudnoće do 36 tjedana, dala je vrlo lijepi rezultati- sve su pacijentice sigurno završile trudnoću. Uvođenje imunoglobulina započelo je prije 12. tjedna trudnoće, a u te skupine bile su bolesnice koje su u prethodnim trudnoćama imale istu terapiju bez imunoglobulina, što je završilo nepovoljno za fetus. Međutim, postoje mnogi protivnici terapije imunoglobulinima, a njihove glavne točke su sljedeće:
- imunoglobulin je vrlo skup lijek, moraju se koristiti velike doze, a cijena liječenja je od 7000 do 14000 američkih dolara;
- postoji mogućnost prijenosa bilo kojeg virusa, ako imunoglobulin nije pripremljen kvalitetno;
- postoje komplikacije od primjene imunoglobulina u obliku glavobolje, mučnine, hipotenzije;
- primjena imunoglobulina ne poboljšava značajno ishod liječenja heparinom i aspirinom.
Unatoč prigovorima, interes za imunoglobulinsku terapiju je iznimno velik. Samo previsoka cijena ovog lijeka za naše pacijente i nemogućnost primjene imunoglobulina domaće proizvodnje u velikim dozama zbog mogućih anafilaktičkih komplikacija ograničava primjenu ovog iznimno učinkovita metoda terapija. Uvođenjem imunoglobulina može doći do komplikacija u vidu alergijskih reakcija, glavobolje, a često i manjih simptoma akutne respiratorne bolesti. Kako bi se spriječile ove komplikacije, potrebno je analizirati ukupne razine imunoglobulina u krvi IgG, IgM i IgA klasa. S niskom razinom IgA opasno je ubrizgavanje imunoglobulina zbog mogućih anafilaktičkih reakcija. Moguće je preporučiti uvođenje antihistaminika prije i nakon primjene imunoglobulina, propisati obilno piće, čaj, kavu, sokove, u slučaju akutnih respiratornih infekcija - antipiretičke lijekove. U pravilu sve komplikacije nestaju za dan-dva. Sastavni dio vođenja trudnoće u bolesnica s antifosfolipidnim sindromom je prevencija placentne insuficijencije.
Stanje fetoplacentarnog sustava s antifosfolipidnim sindromom
Patogenetski učinak antifosfolipidnih protutijela povezan je s trombozom u žilama posteljice s nastankom srčanih udara u posteljici i poremećenom mikrocirkulacijom krvi. Posljedica ovih poremećaja je razvoj placentne insuficijencije. Prema ultrazvuku, placentna insuficijencija se dijagnosticira kada se pojave znakovi pothranjenosti fetusa. Međutim, pažljiv pregled posteljice otkriva prisutnost srčanih udara, cista, stanjivanje, skupljanje posteljice, pojave placentitisa i druge promjene koje ukazuju na kršenje normalnog funkcioniranja posteljice. Podaci kardiotokografije također su informativni u procjeni stanja fetusa u bolesnika s antifosfolipidnim sindromom. U 70% trudnica, unatoč kontinuiranoj terapiji, otkriva se jedan ili drugi stupanj kronične hipoksije fetusa. Međutim, CTG podaci su informativni tek nakon 34 tjedna trudnoće. Doppler ultrazvuk fetalno-placentarnog krvotoka ima veliku prognostičku vrijednost u procjeni stanja fetusa. Ultrazvučna doplerometrija u različitim bazenima fetoplacentarnog sustava vrijedna je dijagnostička metoda za procjenu stanja fetusa, može poslužiti kao kriterij učinkovitosti terapije i jedan je od pokazatelja koji određuju vrijeme i način porođaja. Studija se provodi od 16-20 tjedana u intervalima od 3-4 tjedna prije poroda. Ako se pokazatelji hemostaziograma pogoršaju, tjedno se provode Doppler mjerenja kako bi se procijenila učinkovitost terapije.
Provedene studije Dopplerovog protoka krvi u pupčanu arteriju u dinamici tijekom pobačaja pokazale su da su "nulti" i "negativni" protok krvi u bilo kojem gestacijskom razdoblju izrazito nepovoljni znakovi u procjeni stanja fetusa, terapija ne daje učinak, što odgovara literaturnim podacima. U takvim slučajevima, ako gestacijska dob dopušta, nužan je hitan porod. Nesklad između pokazatelja krvotoka i gestacijskog razdoblja (i "napredovanje" i "zaostajanje") također su nepovoljni znakovi koji zahtijevaju intenzivniju terapiju za normalizaciju krvotoka, poboljšanje funkcije placente i suzbijanje kronične hipoksije fetusa. “Olovo” se smatra značajnim kada postoji razlika od 8 tjedana ili više.
Dakle, doplerometrija fetalno-placentalnog krvotoka, provedena u dinamici trudnoće, omogućuje procjenu učinkovitosti terapije i točnije određivanje vremena isporuke.
Prevenciju i liječenje placentne insuficijencije u bolesnika s antifosfolipidnim sindromom potrebno je provoditi od prvog tromjesečja trudnoće. Kompleks preventivnih mjera, uz antitrombocitnu i, ako je potrebno, antikoagulansnu terapiju, uključuje tečajeve metaboličke terapije, koji se provode redovito tijekom cijele trudnoće s dvotjednim pauzama.
Za liječenje placentalne insuficijencije u bolesnika s antifosfolipidnim sindromom preporučljivo je koristiti lijekove kao što je intravenska primjena Actovegina u dozi od 5 ml u 250,0 ml fiziološke otopine natrijevog klorida (tečaj - 5 kapaljki svaki drugi dan), naizmjenično s instenon u dozi od 2,0 ml u 200 , 0 ml slane otopine natrijevog klorida, također 5 kapaljki. Preporučljivo je primjenjivati Essential-forte intravenozno kapanjem ili mlazom polako, ili u kapsulama, troksevazin intravenozno ili u kapsulama.
Liječenje placentne insuficijencije preporučljivo je provoditi pod kontrolom doplerometrije fetalno-placentarnog krvotoka, hemostaziograma kako bi se procijenila učinkovitost terapije, izbor optimalnog vremena porođaja i kako bi se izbjegle jatrogene komplikacije.
Uz placentnu insuficijenciju i odsutnost učinka terapije lijekovima, preporučljivo je provesti plazmaferezu.
Ova taktika vođenja i terapije prije i tijekom trudnoće omogućuje nam dovršenje trudnoće bez ozbiljnih komplikacija u 95-96,7% žena s uobičajenim gubitkom trudnoće zbog antifosfolipidnog sindroma.
Dakle, kombinacija nekoliko različito usmjerenih lijekova u minimalnoj, ali učinkovitoj dozi omogućuje postizanje najboljeg učinka uz manje jatrogenih komplikacija.
V posljednjih godina bilo je izvješća o korištenju ribljeg ulja u kapsulama za liječenje bolesnika s antifosfolipidnim sindromom u kapsulama u dozi koja je ekvivalentna 5,1 g eikozapentoične kiseline (EPA) i dekozaheksoenske kiseline (DHA) u omjeru 1:1,5. EPA i DHA su nezasićene masne kiseline dobivene iz morskog planktona. Oni su u stanju kompetitivno suzbiti zasićenje i produljenje alfa lanca prekursora arahidonske kiseline, minoleata. Zbog svoje sposobnosti da inhibiraju stvaranje tromboksana A i agregaciju trombocita, ove kiseline imaju antitrombotičko djelovanje.
Malo iskustva korištenja ne dopuštaju nam procjenu preventivnog značaja ove metode terapije.
Pri liječenju bolesnika s antifosfolipidnim sindromom iznimno je važno dobiti ne samo živo, nego i zdravo dijete, jer bez terapije gotovo 90% ili više trudnoća umre, a samo 10% se rađa živo. Stoga je važan aspekt procjena tijeka neonatalnog razdoblja djece u majki s antifosfolipidnim sindromom. Kod majki s antifosfolipidnim sindromom, pri korištenju suvremenih medicinskih i dijagnostičkih tehnologija, 90,8% djece rođeno je punoljetno i nema grubih poremećaja u radu vitalnih organa i sustava. Otkrivena odstupanja tijekom ranog neonatalnog razdoblja smatraju se napetostima adaptivnih mehanizama zbog osobitosti intrauterinog razdoblja razvoja, što omogućuje svrstavanje ove djece u kategoriju povećanog rizika od poremećaja prilagodbe. Značajke endokrinog statusa u obliku hipokortizolemije pri rođenju (46%) i insuficijencije štitnjače (24%) prolazne su prirode, obično ne zahtijevaju hormonsku nadomjesnu terapiju i nestaju unutar prvog mjeseca života. Promjene u imunološkom statusu, kao što je povećanje sadržaja T-limfocita (CD3+), T-pomoćnika (CD4+), B-limfocita (CD19+) u krvi, udjela stanica koje eksprimiraju adhezijske molekule (CD11 p +), povećanje razine serumskog interferona uz smanjenu aktivnost stanica koje proizvode interferon, kompenzacijsko-prilagodljive su prirode i ukazuju na stresno stanje imunološkog sustava tijekom razdoblja rane neonatalne adaptacije, što je u skladu s sklonost razvoju zarazne i upalne patologije.
U novorođenčadi rođenih od majki s antifosfolipidnim sindromom, preporučljivo je provesti kontrolne studije za procjenu sustava hipofiza-štitnjača-nadbubrežna žlijezda u kompliciranom tijeku razdoblja rane neonatalne prilagodbe za pravodobnu korektivnu terapiju. Promjene u imunološkom statusu otkrivene tijekom neonatalnog razdoblja omogućuju preporuku dispanzerskog nadzora ove djece radi pravodobne prevencije zaraznih i upalnih bolesti.
Prevencija tromboembolijskih komplikacija nakon poroda
Postporođajno razdoblje najopasnije je za zdravlje žene nakon poroda s antifosfolipidnim sindromom, jer se tromboembolijske komplikacije opažaju češće nego tijekom trudnoće. U našoj praksi imali smo sve slučajeve trombofilnih komplikacija u postporođajnom razdoblju.
Kako bi se spriječile tromboembolijske komplikacije, potrebno je nastaviti uzimati prednizolon dva tjedna u dozi od 5-10 mg. Procjena sustava hemostaze provodi se 3-5 dana nakon poroda. Kod teške hiperkoagulacije, preporučljivo je provesti kratki tečaj terapije heparinom u dozi od 10 tisuća ili 20 tisuća jedinica dnevno subkutano tijekom 10-12 dana (poželjno je fraxiparin, fragmin) i propisati aspirin 100 mg mjesec dana.
Ako se pojave bolovi u zglobovima, groznica, proteinurija i drugi simptomi autoimunih bolesti, preporučuje se pregled kod reumatologa, budući da subklinički autoimuni poremećaji često prethode manifestnim oblicima autoimunih bolesti.
"Katastrofalni" antifosfolipidni sindrom
Trenutno, uz uobičajeni i sekundarni antifosfolipidni sindrom, razlikuju se kliničke i serološke varijante antifosfolipidnog sindroma (Asherman R.A., 1997.).
- "Katastrofalni" antifosfolipidni sindrom.
- Ostali mikroangiopatski sindromi:
- trombotička trombocitopenična purpura;
- hemolitikuremijski sindrom;
- HELLP sindrom (hemoliza, povišeni jetreni enzimi, trombocitopenija)
- Sindrom hipotrombinemije;
- Diseminirana intravaskularna koagulacija;
- Antifosfolipidni sindrom u kombinaciji s vaskulitisom.
"Katastrofalni" antifosfolipidni sindrom je pojam koji je skovao Asherman R.A. 1992. godine, prije poznat kao "razorna neupalna vaskulopatija" (Ingram S. et al., 1987.), karakterizira razvoj višestrukog zatajenja organa zbog rekurentne tromboze u različitim organima tijekom kratkog vremenskog razdoblja.
Kombinacija ovog sindroma s razvojem DIC-a pogoršava prognozu. Geneza "katastrofalnog" antifosfolipidnog sindroma je kompliciranija od one koja se javlja u slučaju antifosfolipidnog sindroma. Vjeruje se da u njegovu razvoju sudjeluju različiti stanični medijatori (citokini) koji su odgovorni za „eksploziju“ klinički manifestiranog upalnog odgovora s razvojem višeorganskog zatajenja.
S kakvim se problemima ne suočava buduća mama za svih devet mjeseci tvoje trudnoće! Jedno je ako vas u ordinaciji brine samo curenje iz nosa ili grla. Iako je to neugodan posao, popravljiv je. Ali što ako se nakon sljedeće analize suočite s mnogo ozbiljnijim problemima?
Razgovarajmo danas o antifosfolipidnom sindromu i trudnoći. Kakva je to dijagnoza, koliko može biti opasna za vas i vaše dijete i kako spriječiti njenu pojavu.
Svaka žena koja je ranije imala problema s trudnoćom može se suočiti s antifosfolipidnim sindromom ili Hughesovim sindromom. Ova bolest povezana je s proizvodnjom antitijela u ženskom tijelu na potrebne fosfolipide, što dovodi do stvaranja krvnih ugrušaka u žilama posteljice.
Naravno, takva kršenja ne nestaju samo: normalan razvoj bebe je suspendiran i događa se pogrešno, mogu se pojaviti komplikacije, a što je još gore, žena može izgubiti dijete.
Kada se može razviti antifosfolipidni sindrom i zašto?
Uzroci antifosfolipidnog sindroma mogu biti potpuno različiti. Na primjer, ako se buduća majka razboli od eritematoznog lupusa, skleroderme, artritisa ili je nositelj kroničnih infekcija, malignih tumora, vjerojatnost da će se suočiti s problemom antifosfolipidnog sindroma značajno raste.Kako izbjeći takvu dijagnozu, i koliko je to opasno
U fazama planiranja trudnoće morate proći potpunu liječnički pregled... To je potrebno kako bi se utvrdilo imate li kronične bolesti i isti antifosfolipidni sindrom te kako biste se na vrijeme nosili s tim problemima.Istina se ne događa uvijek kako savjetuju liječnici, a buduća majka može saznati za prisutnost antifosfolipidnog sindroma tijekom trudnoće. U takvoj situaciji liječnici pokušavaju propisati najnježniju i učinkovitiju terapiju koja bi pomogla ženskom tijelu da obnovi metabolizam, da se nosi s normalizacijom redoks procesa na staničnoj razini i poboljša cirkulaciju krvi u posteljici.
Takva se terapija, u pravilu, sastoji od posebnih lijekova i vitamina. Cijeli tijek liječenja, žena bi trebala biti pod strogim nadzorom stručnjaka kako bi mogli pratiti stanje i buduće bebe i njegove majke.
Nemojte se previše brinuti ako na recepciji čujete dijagnozu antifosfolipidnog sindroma. Antifosfolipidni sindrom i trudnoća, uz odgovarajuću terapiju, sasvim su kompatibilni pojmovi. Ako se problem otkrije na vrijeme, najvjerojatnije će i trudnoća i porođaj proći dobro.
Znakovi antifosfolipidnog sindroma
Antifosfolipidni sindrom tijekom trudnoće može se manifestirati na potpuno različite načine. No, među glavnim simptomima su pojava vaskularnih stijenki na koži žene, kronični ulkusi na nogama i periferna gangrena. Antifsofilpidni sindrom može biti primarni ili sekundarni. Oni se međusobno ne razlikuju, ali sekundarni je sličniji bolestima autoimune prirode. Pojava ove bolesti u prvom tromjesečju gotovo uvijek dovodi do pobačaja.Kako biste se zaštitili od neželjenih posljedica, morate sami odrediti koliko je potreban redoviti i pravovremeni pregled. Nemojte misliti da ako vam ništa ne smeta, onda ste potpuno zdravi.
Trudnoća je delikatna stvar i zahtijeva posebnu odgovornost. Obavezno se provjerite ima li antifosfolipidnog sindroma ako ste se ranije susreli s takvim problemom kao što je prijevremeni porod i spontani pobačaj... Točna i točna dijagnoza je pola puta do uspješnog i učinkovitog liječenja. Čuvajte se i ostanite zdravi!
Antifosfolipidni sindrom je autoimuna bolest koju karakterizira pojava antitijela na fosfolipide, glavnu komponentu staničnih membrana. Antifosfolipidni sindrom i trudnoća su usko povezani, jedan je od vodećih čimbenika pobačaja. Njegov udio u tome je oko 30-35%. Među zdravim ljudima, antitijela na fosfolipide nalaze se u 3-4%, njihove visoke stope nalaze se u 0,3% ispitanika.
Mlade žene su osjetljivije na ovu patologiju, učestalost pojave afs-a u njima je 6-7 puta veća nego kod muškaraca. Također, ovaj sindrom se opaža kod djece.
Ovu je bolest prvi put opisao engleski znanstvenik Huhges 1986. godine.
Zašto nastaje?
Razlozi razvoja APS-a još nisu precizno utvrđeni. Nejasno je zašto neki ljudi koji imaju visoke titre antifosfolipidnih antitijela ne pokazuju bolest? Brojni su čimbenici koji pokreću njegov razvoj. Mogu se uvjetno podijeliti na čimbenike koji uzrokuju primarnu trombofiliju i uzrokuju sekundarne.
Primarna trombofilija inicira:
- hiperhomocisteinemija;
- sindrom zgrušavanja trombocita
- mala količina antikoagulansa;
- veliki broj i visoka aktivnost 8 faktora zgrušavanja;
- mala količina 11 i 12 faktora koagulacije krvi;
- fenomen polimorfizma u protrombinskom genu i u genu 5 faktora koagulacije.
Za sekundarnu trombofiliju, čimbenici okidanja bit će sljedeći:
- virusne i bakterijske infekcije (hepatitis A, B, C, mononukleoza, endokarditis uzrokovan infekcijom);
- maligne neoplazme;
- lijekovi (hormoni, psihotropni lijekovi);
- genetska predispozicija (nosenje antigena određene prirode) i nasljedstvo (nastanak bolesti kod osoba čiji su rođaci patili od toga);
- bolesti koje su autoimune prirode (squv, reumatoidni artritis, periarteritis nodosa);
- trauma;
- trudnoća i porod;
- mijeloproliferativne bolesti;
- antifosfolipidni sindrom;
- zatajenje srca sa simptomima stagnacije;
- upalni proces u crijevima;
- nefrotski sindrom.
Mehanizam bolesti
Temelj bolesti je tromboza arterija i vena neupalne geneze. Postoji teorija o dva faktora, ona ističe APS kao faktor koji može uzrokovati trombozu. Ovaj faktor se ostvaruje u prisutnosti okidača trombofilije.
Patogeneza antifosfolipidnog sindroma je da se u tijelu bolesne osobe stvaraju antitijela na fosfolipide u određenoj količini. Potonji su bitna komponenta svih stanica u ljudskom tijelu. Kao rezultat interakcije antitijela i fosfolipida dolazi do kršenja regulacije homeostaze (konstantnosti u krvnom sustavu) prema hiperkoagulaciji. To se očituje činjenicom da trombociti dobivaju pojačano svojstvo adhezije (taloženja) i agregacije (ljepljenja).
Osim toga, mijenja se i omjer između proizvodnje tromboksana i prostaciklina, koji su sastavni dijelovi sustava zgrušavanja krvi. Također, smanjuje se razina antikoagulansa u krvi, što dovodi do tromboze unutar žila. Tromboza postaje raširena, u trudnica utječe na placentni kompleks, što dovodi do pobačaja. U ranim fazama trudnoće dolazi do poremećaja procesa implantacije jajašca u maternicu, au kasnijim fazama dolazi do smanjenja i kasnijeg prestanka prehrane fetusa kroz placentni sustav.
Kliničke manifestacije antifosfolipidnog sindroma temelje se na generaliziranoj trombozi.
Vrste antifosfolipidnog sindroma
Klasifikacija se temelji na načelu podrijetla i klinici. Postoje sljedeće vrste bolesti:
- primarni antifosfolipidni sindrom (nema veze s drugom patologijom koja bi ga mogla pokrenuti);
- sekundarni (pojavljuje se zajedno s drugom bolešću);
- katastrofalna (javlja se u obliku munje koagulopatije s pojavom višestruke tromboze);
- AFL-negativan tip bolesti (markeri bolesti nisu pronađeni u analizi, ali postoje klinički znakovi);
- APS s manifestacijom poput lupusa.
Klinička slika
Simptomi antifosfolipidnog sindroma su raznoliki, međutim, najčešće manifestacije bit će tromboza i patologija trudnoće.
V veliki broj nastaju trombi, mogu se pojaviti u žilama različitih veličina, od kapilara do velikih arterija i vena. Ova činjenica utječe na činjenicu da su zahvaćeni svi sustavi tijela: kardiovaskularni, živčani i mnogi drugi.
APS počinje debitirati s venskom trombozom
To mogu biti površinske i duboko smještene vene donjih ekstremiteta, zahvaćene su žile mrežnice oka i jetrenog tkiva. U ovom slučaju tromboza u venama je višestruko češća pojava nego u arterijskom koritu.
Tromboza se očituje u sljedećim patologijama:
- plućna embolija;
- Buddy-Chiari sindromi i sindromi donje šuplje vene;
- insuficijencija nadbubrežne žlijezde.
Što se tiče manifestacija tromboze u arterijskom krevetu, ovdje prevladavaju moždani udar ishemijske prirode i prolazni ishemijski napadi.
Hipertenzija je čest simptom. Može se razviti zbog ishemije unutar bubrega, krvnih ugrušaka u njemu ili infarkta ovog organa. Ako se arterijska hipertenzija kombinira s retikularnim livedom, trombotičnom lezijom vaskularnog korita mozga, tada se niz takvih znakova naziva Sneddonov sindrom.
Neurološke lezije se očituju neurosenzornim gubitkom sluha, progresivnom demencijom, oštećenjem vidnog živca, napadajima, mijelitisom, hiperkinezom.
Srce je uvijek uključeno u proces tijekom afsa. Postoji infarkt miokarda, kardiomiopatija, koja je povezana s ishemijom. Često se pojavljuju valvularne patologije, može doći do suženja i insuficijencije različitih zalistaka, protiv kojih je moguća pojava srčane astme i teške insuficijencije. Mitralni zalistak je često zadebljan (u 80% bolesnika), trikuspidalni zalistak je zahvaćen u 9% slučajeva. Takav fenomen kao što je valvularna vegetacija tipičniji je za primarne afs.
Simptomi iz bubrega bit će bjelančevina u mokraći, a u teškim slučajevima nije isključeno akutno zatajenje ovih organa.
Gastrointestinalni trakt s antifosfolipidnim sindromom može se osjetiti povećanjem jetre, krvarenjem različite lokalizacije, trombozom mezenteričnih žila i infarktom slezene.
Prilikom postavljanja dijagnoze liječniku pomažu kliničke manifestacije bolesti na koži. Najkarakterističnija je livedo mreža. To je istanjena vaskularna mreža na koži, koja na niskim temperaturama postaje izražena. Tu su i višestruka krvarenja u noktu, eritem na tabanima i dlanovima, mogu biti trofični ulkusi, pa čak i gangrena.
Livedo mreža u bolesnika s antifosfolipidnim sindromom
Kosti također podliježu razaranju, a najčešća manifestacija na dijelu mišićno-koštanog sustava je nekroza glave bedrene kosti.
Poremećaji u krvnom sustavu uvijek su uz antifosfolipidni sindrom, to su trombocitopenični poremećaji, krvarenja.
Vrijedi napomenuti da ljudi s ovom bolešću često doživljavaju smanjenje vidne oštrine do sljepoće.
Značajke APS-a u djece
O trudnoći
Antifosfolipidni sindrom i trudnoća prilično su teška kombinacija.
Ozbiljnost ove kombinacije objašnjava se činjenicom da se krvni ugrušci u ovom sindromu također stvaraju u žilama posteljice, a poznato je da je odgovoran za prehranu djeteta. Kao rezultat toga, hranjive tvari mu se ne opskrbljuju i pojavljuju se razne vrste komplikacija. Najčešći od njih su placentna insuficijencija, gestoza, abrupcija posteljice, smrt djeteta unutar majke. Prema statistikama, smrt fetusa najčešće se opaža u drugom i trećem tromjesečju.
Sumnja na afs javlja se ako žena u anamnezi ima mrtvorođenost, 1 i veći broj pobačaja u razdoblju dužem od 10 tjedana, 3 ili više pobačaja u ranoj fazi formiranja fetusa, smrt djeteta od trenutka rođenja do 28 dana života, kao posljedica komplikacija prijevremenog poroda ili gestoze. Također, ideja o prisutnosti antifosfolipidnog sindroma potaknuta je epizodama tromboze kod žena mlađih od 45 godina i patologijama iz različitih sustava s neobjašnjivim uzrokom. Bolesnike s ovim simptomima potrebno je pregledati na AF.
Probir je obavezan za žene s utvrđenim antifosfolipidnim sindromom najmanje 2 puta prije planirane trudnoće
U porodništvu posebno mjesto imaju pacijenti s afsom, koji zahtijevaju stalni nadzor medicinskog osoblja.
Kako prepoznati?
Dijagnoza antifosfolipidnog sindroma temelji se na podacima klinička slika i laboratorijski pregled. Ali vrijedi znati da su simptomi vrlo zamagljeni, tako da ne možete bez testova.
Liječnik, prije svega, prikuplja anamnezu. Pacijent mora reći da li je bilo epizoda tromboze, patologije trudnoće, uključujući i bliske rođake.
U 2006. godini revidirani su kriteriji za ovu bolest.
Postoje klinički i laboratorijski kriteriji.
Među kliničkim, razlikuju se sljedeći znakovi:
- Najmanje 1 epizoda tromboze u bilo kojoj posudi. Mora se snimati instrumentalno, t.j. pomoću Doppler pregleda ili angiografije. Također, mora se provesti morfologija, prema čijim rezultatima upalni proces u vaskularnoj stijenci treba biti minimalan.
- Patološki tekuća trudnoća, odnosno 1 ili više situacija u kojima je fetus umro nakon 10 tjedana intrauterinog razvoja (treba instrumentalnim pregledom zabilježiti da fetus ima normalne morfološke znakove).
- Jedno ili više rođenja ispred vremena u 34. tjednu zbog insuficijencije u sustavu majka-posteljica, kao i eklampsije.
- Tri ili više iznenadnih pobačaja prije 10 tjedana intrauterinog razvoja, osim ako nisu isključeni drugi razlozi.
Laboratorijski kriteriji:
I također lupus antikoagulant. Norme za imunoglobuline klase G su do 25 E/ml, a za klasu M do 30E/ml. Ova se analiza podnosi dvaput. Ako se nakon prvog puta pokaže pozitivnim, sljedeći test je zakazan nakon 6 tjedana. Potreba za dvostrukom analizom krvi objašnjava se činjenicom da ponekad potpuno zdrava osoba ima lažno pozitivan rezultat.
Specifična manifestacija ove bolesti je prisutnost srednjih ili visokih titara Ig M i Ig G protutijela na kardiolipin u najmanje 2 testne tekućine unutar 12 tjedana.
Povećanje vremena zgrušavanja krvi, prisutnost antitijela na beta2-glikoprotein (najmanje dva puta u 12 tjedana) također je znak antifosfolipidnog sindroma. Jedan od kriterija za prisutnost bolesti je odsutnost drugih koagulopatija.
Dijagnoza se postavlja ako postoji barem jedan klinički i laboratorijski znak.
Ozbiljnost i kontrola propisanog liječenja pomoći će u procjeni dodatnih dijagnostičkih metoda, i to:
- kompletna krvna slika (smanjen broj trombocita);
- koagulogram (odrediti pokazatelje koagulacije INR, protrombinsko vrijeme, razinu fibrinogena);
- krv na RW (opažen je lažno pozitivan rezultat);
- Coombsova reakcija (ima pozitivnu reakciju);
- imunološki pregled krvi (utvrđuje se visok sadržaj reumatoidnog faktora, antinuklearna antitijela);
- biokemijski test krvi.
Važno je znati da se kod trudnica koagulogram mora raditi jednom u 14 dana, a nakon poroda 3. i 5. dana. Osim toga, podvrgavaju se ultrazvuku fetusa u dinamici, izvode CTG, prate cirkulaciju krvi u sustavu majka-posteljica Dopplerovim pregledom.
Kako bi se potvrdila prisutnost krvnih ugrušaka u različitim organima, liječnik propisuje ultrazvučni pregled bubrega, vena i arterija mozga i vrata, donjih ekstremiteta i očiju. Za utvrđivanje prisutnosti ateroskleroze koriste se i kateterizacija srca i angiografski pregled koronarnog sustava.
CT i MRI se rade kako bi se razlikovao krvni ugrušak unutar srčane šupljine i miksoidna masa. Radioizotopska scintigrafija propisana je za pregled pluća, otkrivanje trombotičkih elemenata u njima.
Defekti ventila koji su nastali pod utjecajem antifosfolipidnog sindroma određuju se pomoću Echo-KG.
Liječenje
Liječenje antifosfolipidnog sindroma usmjereno je na sprječavanje krvnih ugrušaka.
Od prijema bez lijekova, pacijent treba slijediti sljedeće liječničke preporuke:
- izbjegavajte boravak u istom položaju dulje vrijeme;
- umjerena tjelesna aktivnost;
- nemojte se baviti sportom koji može dovesti do ozljeda;
- kod žena s dijagnozom afs oralni kontraceptivi su kontraindicirani;
- prije nego što zatrudni, žena treba posjetiti ginekologa i proći pregled.
Nakon procjene težine bolesti, liječnik propisuje jedan lijek ili skupinu lijekova.
Ako govorimo o trudnici, tada takva pacijentica treba uzimati antiagregacijske agense, glukokortikosteroide u malim dozama i imunoglobuline tijekom cijelog razdoblja trudnoće. Također im se propisuje Heparin u obliku injekcija.
Glavne skupine lijekova za liječenje afs su:
- neizravni antikoagulansi (varfarin);
- ravne linije (Heparin);
- antitrombocitna sredstva (Aspirin, Curantil, Pentoksifilin);
- aminokolini (Plaquinyl).
Najučinkovitiji lijek je varfarin, dozu takvog lijeka nije lako odabrati, kontrolira se pomoću međunarodnog normaliziranog vremena (INR). Najboljom vrijednošću za afs smatra se INR vrijednost od 2 do 3.
Međutim, uz produljeno korištenje Varfarina mogu se razviti brojne komplikacije. U tom slučaju, liječnik propisuje heparin niske molekularne težine. Dobar je jer se zbog svojih svojstava može koristiti dugo bez nuspojava. Osim toga, dovoljna je jedna injekcija dnevno, što je vrlo zgodno za pacijenta. U trudnoći se uspješno koristi, jer ne prolazi kroz placentnu barijeru.
Aminokolinski agensi koji se koriste za SLE također su prikladni za antifosfolipidnu patologiju. Imaju antitrombotički učinak.
Dokazali su se i aktivno se propisuju suvremeni i visoko učinkoviti lijekovi koji se propisuju bolesnicima sa sistemskim eritematoznim lupusom u prisutnosti katastrofalnih AF-a (Retuximab).
Kao simptomatski tretman za hipertenziju, inhibitori angiotenzin-konvertirajućeg faktora bit će lijekovi izbora.
Ako je sindrom poprimio teški tijek, tada se koriste visoke doze glukokortikosteroida i antikoagulansa. Ponekad je indicirana plazmafereza (pročišćavanje krvne plazme) i transfuzija svježe smrznute plazme.
Ženama u položaju propisani su pripravci željeza, folna kiselina, vitaminski kompleksi
Što očekivati od ovog sindroma?
Uz modernu razinu medicine moguće je imati nadu u dobar ishod trudnoće i porođaja. Uz pomoć niza lijekova moguće je kontrolirati bolest, odnosno minimizirati trombozu. Ako govorimo o sekundarnom afsu, onda je važno izliječiti bolest koja ga je pokrenula.
U pogledu prognoze, razmatraju se teško kombinirani antifosfolipidni sindrom i SLE (sistemski eritematozni lupus), povećanje protutijela na kardiolipin i hipertenzija.
Bolesnici s ovim sindromom evidentirani su kod reumatologa. Prikazana je redovita isporuka koagulograma i seroloških pokazatelja.
Zaključak
Antifosfolipidni sindrom je ozbiljna patologija. Preventivne mjere bit će anketa prije rađanja djece.
