Placenta previa tijekom trudnoće smatra se jednom od ozbiljnih komplikacija tijekom trudnoće i naknadnog porođaja. Činjenica je da je situacija kada posteljica u potpunosti ili djelomično zatvara ždrijelo maternice, a to je placenta previa, nenadoknadiva - ne postoji način da se ovo stanje riješi lijekovima, iako uvijek postoji šansa da se pomakne neovisno od donjih dijelova maternice.
Jedini simptomi koji mogu ukazivati \u200b\u200bna previju posteljice tijekom trudnoće su bezbolno krvarenje. Javljaju se, u pravilu, bliže drugoj polovici trudnoće na pozadini potpune dobrobiti.
Razlozi za previa placente
Previa posteljice dijagnosticira se ultrazvukom, a konačna dijagnoza može se postaviti nakon 24 tjedna - prije toga postoji šansa da posteljica sama promijeni svoj položaj. Uz činjenicu da se uz pomoć ultrazvuka utvrđuje konačna dijagnoza "placenta previa", ova metoda omogućuje i određivanje mogućnosti prezentacije, veličinu i površinu posteljice, stupanj odvojenosti.
Razlozi za pojavu previje posteljice tijekom trudnoće mogu biti promjene na sluznici unutarnjeg zida maternice kao rezultat ponovljenih pobačaja, upala ili genitalnih infekcija, koje su prethodno bile komplicirane radom.
Sklonost takvoj patologiji više je svojstvena ženama s deformacijama šupljine maternice uzrokovanim urođenim anomalijama ili stečenim (na primjer, kao rezultat mioma maternice).
Uzrok previje posteljice mogu biti čak i bolesti srca, jetre ili bubrega, popraćene kongestijom u zdjeličnim organima (uključujući maternicu).
Uz to, placenta previa je tri puta češća u žena koje nisu rodile prvi put.
Ovisno o mjestu posteljice, postoji niska prezentacija (privitak) posteljice, puna (središnja) ili djelomična prezentacija (može biti bočna ili rubna).
Niska previja placente
U normalnom tijeku trudnoće, posteljica se nalazi uz dno ili tijelo maternice, duž prednjeg (rjeđe stražnjeg) zida s prijelazom na bočne stijenke. Niska previja posteljice karakterizira situacija kada se posteljica nalazi u neposrednoj blizini unutarnjeg otvora cerviksa - na udaljenosti od 6 cm ili čak manje.
Takva se patologija utvrđuje najčešće u drugom tromjesečju trudnoće tijekom sljedećeg ultrazvučnog pregleda. Ali istodobno, ako je u ovom razdoblju još dijagnosticirana niska previja posteljice, postoji mogućnost da će s vremenom, kako trudnoća odmiče, posteljica zauzeti "normalan položaj".
Uobičajeno se takvo stanje naziva "migracijom", a kretanje posteljice uzrokovano je istezanjem i istezanjem tkiva maternice. Dakle, kako se fetus razvija, elastična tkiva donjeg dijela maternice postupno se podižu prema gore. Istodobno, dolazi i do pomaka posteljice prema gore, zbog čega njezino mjesto postaje normalno. Stoga, ako je u drugom tromjesečju trudnoće pronađeno nisko mjesto posteljice, postoji prilično velika vjerojatnost njenog kretanja prema kraju trudnoće i normalizacije situacije.
Regionalna prezentacija posteljice
Djelomična ili nepotpuna previja posteljice naziva se takvim rasporedom u kojem posteljica blokira unutarnji os maternice, ali ne u potpunosti. Jedna od vrsta djelomične previje posteljice je rubna posteljica previje.
S rubnim smještajem posteljice, njezin je donji rub u razini ruba unutarnjeg os, dok je izlazak iz maternice tkivom posteljice zatvoren za otprilike trećinu.
Obično se rubna placenta previa dijagnosticira u drugom tromjesečju trudnoće pomoću ultrazvuka, u pozadini pritužbi trudnice na konstantno krvarenje. Ako je utvrđena rubna previa posteljice, ženi je potreban pažljiv medicinski nadzor i sva potrebna istraživanja. Suplementi željeza mogu se propisati prema potrebi kako bi se izbjegle krvarenja i anemija zbog smanjene razine hemoglobina.
Kompletna previja placente (središnja previja placente)
Kompletna previja posteljice vjerojatno je najozbiljnija patologija povezana s neusklađenošću posteljice. Potpuna prezentacija govori se kada posteljica potpuno zatvori unutarnji ždrijel, tijekom vaginalnog pregleda posvuda se utvrdi tkivo posteljice, membrane se ne mogu opipati. Ako je, uz to, moguće utvrditi da se središte posteljice nalazi na razini ždrijela, postavlja se dijagnoza "središnja previa posteljice".
Djelomična previja placente dijagnosticira se učestalošću od 70-80% od ukupnog broja prezentacija. Istodobno, potpuna prezentacija čini 20-30% slučajeva, a to, nažalost, uopće nije mali pokazatelj.
S punim predvidjem posteljice, žena, čak i ako nema krvarenja, mora biti poslana u bolnicu. Dijagnosticirana središnja prezentacija ozbiljna je patologija kod koje trudnica mora biti pod stalnim kvalificiranim medicinskim nadzorom.
Liječenje previje placente
Ako je pronađena previja, liječnik će odrediti režim liječenja i daljnje radnje na temelju specifičnosti previje posteljice. No, kako god bilo, u slučaju kada je trudnici dijagnosticirana placenta previa, trebat će joj stalni nadzor stručnjaka.
Ako se ne primijeti krvarenje, buduća majka može se pratiti ambulantno. Istodobno, ona mora izbjegavati stres - kako fizički tako i emocionalni, isključiti spolne odnose, spavati najmanje 8 sati dnevno i što više hodati. Trebat će vam i posebna prehrana koja uključuje konzumaciju hrane bogate željezom, proteinima i vitaminima. Dijeta je neophodna za maksimalni unos hranjivih sastojaka u tijelo trudnice: s placentom previa dio nje ne sudjeluje u izmjeni plinova, što može izazvati. U međuvremenu, mama može doživjeti anemiju ili, koja također postaje posljedica previje posteljice tijekom trudnoće.
Ako nakon 24 tjedna trudnica povremeno krvari, ponudit će joj se da ode u bolnicu, gdje joj se uvijek može pružiti hitna pomoć u slučaju mogućih komplikacija. Istodobno, liječnicima se preporučuje trajno promatranje do kraja trudnoće. Ako je krvarenje manje, a dobrobit žene nije pogoršana, pribjegavaju konzervativnim metodama liječenja: trudnici se propisuje odmor u krevetu, potpuni odmor, lijekovi koji snižavaju tonus maternice i poboljšavaju cirkulaciju krvi. Ako se pronađe kod buduće majke, propisani su joj lijekovi za povećanje razine hemoglobina, kao i sredstva za opće jačanje tijela.
Dostava s placentom previa
Placenta previa tijekom trudnoće indikacija je za porođaj carskim rezom, u slučaju cjelovitog predočenja to je obavezno, jer su drugi načini porođaja nemogući. Ako je trudnoća sačuvana, tada se carski rez provodi u razdoblju od 38-39 tjedana.
S nepotpunim predvidjem posteljice mogući su i porođaji, ali oni su povezani s određenim rizikom. Uz to, za prirodni porod s nepotpunim previdom placente obvezni prestanak krvarenja nakon otvaranja fetalnog mjehura, zrelog vrata maternice, dobrog porođaja i cefalične prezentacije fetusa postaju obvezni uvjeti. U drugim slučajevima, ako se porod odvija prirodno, postoji visok rizik od potpunog odvajanja posteljice, što će dovesti do vrlo jakog krvarenja. A to je puno ozbiljnih komplikacija - sve do smrti uključujući majku i bebu.
Posebno za - Tatiana Argamakova
No, dijagnoza "placenta previa" nije razlog za paniku - to samo znači da se buduća majka treba dobro brinuti o sebi i ne zanemariti preporuke liječnika.
U normalnom tijeku trudnoće, posteljica (organ koji daje krv, a s tim i kisik i hranjive tvari fetusu) obično se nalazi na dnu (gornji dio maternice) ili na zidovima maternice, često duž stražnji zid, s prijelazom na bočne zidove, one. u područjima gdje su zidovi maternice najbolje opskrbljeni krvlju. Na prednjem zidu posteljica se nalazi nešto rjeđe, budući da se prednji zid maternice podvrgava mnogo većim promjenama od stražnjeg. Osim toga, mjesto posteljice na stražnjem zidu štiti je od slučajnih ozljeda.
Placenta previa je patologija kod koje se posteljica nalazi u donjim dijelovima maternice duž bilo kojeg zida, djelomično ili u potpunosti preklapajući područje unutarnjeg os - područje izlaska iz maternice. Ako se posteljica samo djelomično preklapa s područjem unutarnjeg ždrijela, onda je to nepotpuna prezentacija, koja se bilježi s učestalošću od 70-80% od ukupnog broja prezentacija. Ako se posteljica u potpunosti preklapa s područjem unutarnjeg os, tada se to naziva kompletna prediva placente. Ova se opcija javlja s frekvencijom od 20-30%.
Također je nisko mjesto posteljice, kada je njezin rub na nižoj razini nego što bi to trebalo biti normalno, ali ne preklapa područje unutarnjeg os.
Uzroci
Najčešći razlozi za stvaranje niskog mjesta ili previje posteljice su patološke promjene u unutarnjem sloju maternice (endometrij) uslijed upale, kirurške intervencije (kiretaža, carski rez, uklanjanje miomatoznih čvorova - čvorova benignog tumora maternice itd.), višestruko komplicirani rad. Uz to, poremećaje vezivanja posteljice mogu uzrokovati:
- postojeći miomi maternice;
- endometrioza (bolest kod koje unutarnja sluznica maternice - endometrij - raste na nekarakterističnim mjestima, na primjer, u mišićnom sloju);
- nerazvijenost maternice;
- isthmic-cervikalna insuficijencija (stanje u kojem cerviks ne izvršava svoju opturacijsku funkciju, lagano se otvara i jajna stanica nije zadržana);
- upala cerviksa;
- višeplodna trudnoća.
Zbog ovih čimbenika, oplođeno jajašce koje nakon oplodnje ulazi u šupljinu maternice ne može se na vrijeme usaditi u gornje dijelove maternice, a taj se postupak provodi tek kad je oplođeno jajašce već palo u svoje donje dijelove. Treba imati na umu da je prevalencija placente češća u ponovnih trudnica nego u prvorođenih.
Kako se očituje previa placente?
Najčešća manifestacija previje placente je ponavljajuće krvarenje iz genitalnog trakta. Krvarenje se može pojaviti u različitim razdobljima trudnoće, počevši od najranijih faza trudnoće. Međutim, najčešće se promatraju u drugoj polovici trudnoće. U posljednjim tjednima trudnoće, kada kontrakcije maternice postaju intenzivnije, krvarenje se može povećati.
Uzrok krvarenja je ponovljena abrupcija posteljice, koja se ne može rastezati slijedeći istezanje stjenke maternice tijekom napredovanja trudnoće ili početka porođaja. U normalnom položaju posteljica se nalazi na područjima maternice koja su podložna najmanjem istezanju. U tom slučaju posteljica se djelomično ljušti, a iz žila maternice dolazi do krvarenja. Fetus ne gubi krv. Međutim, prijeti mu izgladnjivanje kisikom, jer oljušteni dio posteljice ne sudjeluje u izmjeni plinova.
Provocirajući čimbenici krvarenja s placentom previa ili njenim niskim vezivanjem mogu biti: tjelesna aktivnost, nagli kašalj, vaginalni pregled, snošaj, povećani intraabdominalni pritisak uz zatvor, termalni postupci (vruća kupka, sauna).
Kod pune previje posteljice, krvarenje se često javlja iznenada, t.j. bez provocirajućih čimbenika, bez boli i može biti vrlo obilna. Krvarenje može prestati, ali nakon nekog vremena ponovno će se pojaviti ili se može nastaviti u obliku oskudnog iscjetka. U posljednjim tjednima trudnoće krvarenje se nastavlja i / ili povećava.
S nepotpunim predvidjem posteljice, krvarenje može započeti na samom kraju trudnoće, ali češće se to događa na početku trudova. Ozbiljnost krvarenja ovisi o veličini posteljice koja se prikazuje. Što je više placentnog tkiva prisutno, to krvarenje počinje ranije i jače.
Ponavljajuća krvarenja tijekom trudnoće, komplicirana placentom previje, u većini slučajeva dovode do razvoja anemije - smanjenja količine hemoglobina u krvi.
Trudnoća s placentom previa često je komplicirana prijetnjom prekida; to je zbog istih razloga kao i pojava pogrešnog mjesta posteljice. Prijevremeni trudovi najčešće se javljaju u bolesnika s kompletnom previje placente.
Za trudnice s placentom previa karakteristična je prisutnost niskog krvnog tlaka, koja se javlja u 25-34% slučajeva,
Upravljanje trudnicama u akušerskoj bolnici osigurava, ako je potrebno, upotrebu lijekova koji uklanjaju kontraktilnu aktivnost maternice.
Gestoza (komplikacija trudnoće, koju karakteriziraju poremećaji svih organa i sustava buduće majke, pogoršanje uteroplacentalne cirkulacije, često se očituje povišenjem krvnog tlaka, pojavom proteina u mokraći, edemima) također nije iznimka za trudnice s placentom previje. Ova komplikacija, koja se javlja u pozadini disfunkcije brojnih organa i sustava, kao i kod pojava poremećaja zgrušavanja krvi, značajno pogoršava prirodu ponavljanih krvarenja.
Placenta previa često je praćena fetalno-placentnom insuficijencijom (fetus ne prima dovoljno kisika i hranjivih tvari) i zastojem fetalnog rasta. Odvojeni dio posteljice isključen je iz općeg sustava uteroplacentarne cirkulacije i ne sudjeluje u razmjeni plinova. Kod previje placente, često se formira nepravilan položaj fetusa (kosi, poprečni) ili karakteristični prikaz, koji su, pak, popraćeni određenim komplikacijama.
Što je "migracija posteljice"
U opstetričkoj praksi izraz "migracija posteljice" široko je ukorijenjen, što zapravo ne odražava stvarnu bit onoga što se događa. Promjena mjesta posteljice provodi se promjenom strukture donjeg segmenta maternice tijekom trudnoće i smjera rasta posteljice prema boljoj opskrbi krvlju odjeljaka stijenke maternice (do dna maternice ) u odnosu na njegove donje dijelove. Povoljnija prognoza sa stajališta migracije posteljice bilježi se kada se nalazi na prednjem zidu maternice. Tipično se proces migracije posteljice događa u roku od 6 tjedana, a završava se do 33 ~ 34 tjedna trudnoće.
Dijagnostika
Prepoznavanje previje posteljice nije osobito teško. Na prisutnost previje placente mogu ukazivati \u200b\u200bpritužbe trudnice na krvarenje. U ovom slučaju, ponovljena krvarenja iz druge polovice trudnoće, u pravilu, povezana su s kompletnom placentom previje. Krvarenje na kraju trudnoće ili rani porođaj češće je povezano s nepotpunim previjem posteljice.
U prisutnosti krvarenja, liječnik će pažljivo pregledati zidove rodnice i vrata maternice uz pomoć zrcala kako bi se isključila ozljeda ili patologija vrata maternice, što također može biti popraćeno prisutnošću krvavih iscjedaka.
Vaginalnim pregledom trudnice također se lako prepoznaju jasni dijagnostički znakovi, što ukazuje na pogrešno mjesto posteljice. Trenutno je najobjektivnija i najsigurnija metoda za dijagnosticiranje previje posteljice ultrazvučni pregled (ultrazvuk), koji vam omogućuje utvrđivanje same činjenice previje posteljice i varijante previje posteljice (cjelovita, nepotpuna), određivanje veličine, strukture i površine posteljice, procijenite stupanj odvojenosti i također steknite točnu ideju o migraciji posteljice.
Ako ultrazvuk otkrije kompletnu previju placente, tada se vaginalni pregled uopće ne provodi jer može izazvati krvarenje. Kriterij za nisko mjesto posteljice u trećem tromjesečju trudnoće (u razdoblju od 28-40 tjedana) je udaljenost od ruba posteljice do područja unutarnjeg ždrijela 5 cm ili manje. Placenta previa je naznačena otkrivanjem tkiva posteljice u području unutarnjeg os.
Priroda smještaja posteljice u II i III tromjesečju trudnoće (do 27 tjedana) prosuđuje se prema omjeru udaljenosti od ruba posteljice do područja unutarnjeg ždrijela s veličinom promjer fetalne glave.
Ako se otkrije pogrešno mjesto posteljice, provodi se dinamička studija za kontrolu njezine "migracije". U te svrhe potrebna je najmanje trostruka ehografska kontrola (ultrazvuk) tijekom trudnoće u 16, 24-26 i 34-36 tjedana.
Ultrazvuk treba izvoditi s umjerenim punjenjem mjehura. Uz pomoć ultrazvuka također je moguće utvrditi prisutnost nakupine krvi (hematoma) između posteljice i zida maternice tijekom abrupcije posteljice (u slučaju da nije došlo do odljeva krvi iz šupljine maternice) . Ako mjesto odbacivanja posteljice zauzima najviše 1/4 površine posteljice, tada je prognoza za plod relativno povoljna. Ako hematom zauzima više od 1/3 područja posteljice, tada to najčešće dovodi do smrtnosti fetusa.
Značajke vođenja trudnoće i porođaj
Priroda trudnoće u žena s placentom previa ovisi o težini krvarenja i količini gubitka krvi.
Ako u prvoj polovici trudnoće nema uočavanja mrlja, tada trudnica može biti kod kuće pod ambulantnim nadzorom u skladu s režimom koji isključuje djelovanje provocirajućih čimbenika koji mogu uzrokovati krvarenje (ograničenje tjelesne aktivnosti, seksualna aktivnost, stresne situacije itd.).
Praćenje i liječenje gestacijske dobi tijekom 24 tjedna provodi se samo u akušerskoj bolnici u svakom slučaju, čak i ako nema krvarenja i normalnog zdravlja.
Liječenje usmjereno na nastavak trudnoće do 37-38 tjedna moguće je ako krvarenje nije obilno, a opće stanje trudnice i fetusa zadovoljavajuće. Čak i unatoč prestanku krvavog iscjetka iz genitalnog trakta, trudnica s previdom posteljice ni pod kojim uvjetima ne može biti otpuštena iz bolnice prije poroda.
Upravljanje trudnicama u akušerskoj bolnici uključuje:
- poštivanje strogog odmora u krevetu;
- ako je potrebno, uporaba lijekova koji uklanjaju kontraktilnu aktivnost maternice;
- liječenje anemije (smanjena količina hemoglobina) i fetalno-placentne insuficijencije.
U slučaju da je trudnoća mogla roditi do 37-38 tjedana, a previja placente i dalje traje, ovisno o trenutnoj situaciji, optimalni način porođaja odabire se pojedinačno.
Apsolutna indikacija za carski rez na planirani način je kompletna placenta previa. Rođenje rodnice je nemoguće u ovoj situaciji, jer posteljica koja se preklapa s unutarnjim ždrijelom ne dopušta da se prezentirajući dio fetusa (to može biti glava ploda ili kraj zdjelice) umetne na ulaz u zdjelicu. Uz to, u procesu sve većih kontrakcija maternice posteljica se sve više ljušti, a krvarenje se značajno povećava.
U slučaju nepotpune previje posteljice i u prisutnosti popratnih komplikacija (prednjačenje, abnormalni položaj fetusa, ožiljak na maternici, višeplodna trudnoća, teška polihidramnija, uska zdjelica, prvotna dob iznad 30 godina itd.), Također je carski rez izvodi rutinski.
Ako gore navedene popratne komplikacije izostanu i nema krvavog iscjetka, tada liječnik čeka do početka samostalnog rada i otvara fetalni mjehur. U slučaju da su, nakon otvaranja fetalnog mjehura, ipak započela krvarenja, oni odlučuju hoće li napraviti carski rez.
Ako se kod nepotpune previje posteljice krvarenje dogodi prije početka porođaja, tada se otvara i fetalni mjehur. Potreba i svrsishodnost ovog postupka posljedica je činjenice da se prilikom otvaranja membrana glava fetusa umetne u ulaz u zdjelicu i pritisne piling dio posteljice na stijenku maternice i zdjelice, što pomaže u zaustavljanju daljnja abrupcija posteljice i zaustavljanje krvarenja. Ako se krvarenje nastavi nakon otvaranja fetalnog mjehura i / ili cerviksa je nezrelo, tada se radi carski rez. U slučaju zaustavljanja krvarenja u odsustvu komplikacija, porod je moguće provesti kroz prirodni rodni kanal.
Krvarenje također može započeti u ranoj fazi razvoja porođaja od trenutka prvih kontrakcija. U tom se slučaju također otvara fetalni mjehur.
Dakle, vođenje porođaja kroz rodni rod rodnice s nepotpunim previjem placente moguće je ako:
- krvarenje je prestalo nakon otvaranja fetalnog mjehura;
- cerviks je zreo;
- rad je dobar;
- postoji prezentacija glave fetusa.
Međutim, carski rez je jedna od najčešće odabranih metoda poroda od strane akušera u placenti previa, a izvodi se s ovom patologijom s učestalošću od 70-80%.
Ostale tipične komplikacije u porođaju s nepotpunim previjem posteljice su slabi porođaji i nedovoljna opskrba fetusa kisikom (fetalna hipoksija). Preduvjet za provođenje porođaja kroz rodni rod rodnice je stalno praćenje stanja fetusa i kontraktilne aktivnosti maternice; žena je na trbuh pričvršćena senzorima koji su povezani s aparatom koji bilježi otkucaje srca fetusa i prisutnost kontrakcija, ti se parametri bilježe na vrpcu ili projiciraju na monitor.
Nakon rođenja djeteta, krvarenje se može nastaviti zbog kršenja procesa odvajanja posteljice, budući da se mjesto posteljice nalazi u donjim dijelovima maternice, čija je kontraktilnost smanjena.
Obilno krvarenje često se javlja u ranom postporođajnom razdoblju zbog smanjenja tonusa maternice i oštećenja opsežne krvne žile vrata maternice.
Prevencija predvidja placente sastoji se u racionalnoj uporabi kontracepcije, uklanjanju pobačaja, u ranom otkrivanju i liječenju različitih upalnih bolesti reproduktivnog sustava i hormonalnih poremećaja.
- anomalija gestacijskog razdoblja, karakterizirana pričvršćivanjem posteljice na donji segment maternice s djelomičnim ili potpunim preklapanjem unutarnje maternice. Klinički se previja placente očituje ponovljenim krvarenjem iz genitalnog trakta, anemijom trudnice, prijetnjom pobačaja i fetalno-placentnom insuficijencijom. Previa placente dijagnosticira se tijekom vaginalnog pregleda, ultrazvuka. Otkrivanje previje placente zahtijeva prevenciju spontanog pobačaja, korekciju anemije i fetalne hipoksije, odabir optimalne taktike porođaja (češće carski rez).
ICD-10
O44
Opće informacije
Posteljica (posteljica, mjesto djeteta) važna je embrionalna struktura koja čvrsto prianja na unutarnji zid maternice i osigurava kontakt majke i fetusa. Tijekom trudnoće posteljica obavlja prehrambene, izmjenjivačke, zaštitne, imunološke i hormonalne funkcije potrebne za puni razvoj embrija i fetusa. Fiziološkim se smatra mjesto posteljice u području stražnjeg i bočnog zida tijela ili fundusa maternice, odnosno u zonama najbolje vaskularizacije miometrija. Pričvršćivanje posteljice na stražnji zid je optimalno jer štiti ovu embrionalnu strukturu od slučajnih oštećenja. Mjesto posteljice na prednjoj površini maternice je rijetko.
U slučaju da je posteljica pričvršćena toliko nisko da u određenoj mjeri prekriva unutarnji ždrijel, oni govore o previje posteljice. U opstetriji i ginekologiji previja placente javlja se u 0,1-1% svih poroda. Uz potpuno zatvaranje unutarnjeg ždrijela posteljicom, postoji varijanta cjelovitog previje placente. Ova vrsta patologije javlja se u 20-30% slučajeva broja prezentacija. Uz djelomično preklapanje unutarnjeg ždrijela, stanje se smatra nepotpunim placentnim previjem (učestalost 35-55%). Kada je donji rub posteljice lokaliziran u trećem tromjesečju na udaljenosti manjoj od 5 cm od unutarnjeg ždrijela, dijagnosticira se nisko mjesto posteljice.
Placenta previa stvara uvjete za nedonoščad i fetalnu hipoksiju, abnormalni položaj i prezentaciju fetusa, prerano rođenje. Udio perinatalne smrtnosti u placenti previa doseže 7-25%, a smrtnost majki uzrokovana krvarenjem i hemoragijskim šokom iznosi 3%.
Razlozi za previa placente
Previa placente češće je posljedica patoloških promjena u endometriju koje remete tijek decidualne stromalne reakcije. Takve promjene mogu biti uzrokovane upalom (cervicitis, endometritis), kirurškim intervencijama (dijagnostička kiretaža, kirurški prekid trudnoće, konzervativna miomektomija, carski rez, perforacija maternice), višestruko kompliciranim radom.
Među etiološkim čimbenicima previje posteljice su endometrioza, miomi maternice, anomalije maternice (hipoplazija, dvorogost), višeplodne trudnoće, polipi cervikalnog kanala. U vezi s tim čimbenicima, narušava se pravodobnost implantacije jajne stanice u gornje dijelove šupljine maternice, a njezino vezivanje događa se u donjim segmentima. Placenta previa se češće razvija u ponovnih trudnica (75%) nego u prvorotkinja.
Simptomi previje placente
U klinici za previju posteljice vodeće su manifestacije ponovljena krvarenja iz maternice različite težine. Tijekom trudnoće, krvarenja uzrokovana previdom posteljice bilježe se u 34% žena, tijekom poroda - u 66%. Krvarenje se može razviti u različitim fazama trudnoće - od prvog tromjesečja do samog rođenja, ali češće - nakon 30 tjedana trudnoće. Uoči porođaja, krvarenje se obično pojačava zbog periodičnih kontrakcija maternice.
Uzrok krvarenja je opetovano odvajanje prezentacijskog dijela posteljice, koje nastaje zbog nemogućnosti posteljice da se protegne nakon zida maternice tijekom razvoja trudnoće ili porođaja. S odvajanjem dolazi do djelomičnog otvaranja intervillous prostora, što je popraćeno krvarenjem iz žila maternice. Istodobno, fetus počinje doživljavati hipoksiju, jer oljušteno područje posteljice prestaje sudjelovati u razmjeni plinova. Kod previje posteljice, krvarenje može potaknuti fizički napor, kašalj, odnos, naprezanje tijekom stolice, vaginalni pregled, termalni postupci (vruća kupka, sauna).
Intenzitet i priroda krvarenja obično se određuju prema stupnju previje placente. Potpuna previja placente karakterizira nagli razvoj krvarenja, odsutnost boli i obilni gubitak krvi. U slučaju nepotpune previje posteljice, krvarenje se u pravilu razvija bliže terminu, osobito često - na početku porođaja, tijekom razdoblja zaglađivanja i otvaranja ždrijela. Što je veći stupanj previje posteljice, krvarenje je ranije i intenzivnije. Dakle, krvarenje s placentom previa karakterizira vanjski karakter, nagli nastup bez očiglednih vanjskih razloga (često noću), crveni protok krvi, bezbolnost i obvezno ponavljanje.
Ponavljajući gubitak krvi brzo dovodi do anemizacije trudnice. Smanjenje BCC-a i broja eritrocita može uzrokovati diseminiranu intravaskularnu koagulaciju i razvoj hipovolemijskog šoka čak i u slučaju beznačajnog gubitka krvi. Trudnoća, komplicirana placentom previje, često prolazi s prijetnjom spontanog pobačaja, arterijske hipotenzije, preeklampsije. Prijevremena priroda poroda često se javlja s kompletnom previje placente.
Patologija mjesta posteljice najnepovoljnije utječe na razvoj fetusa: uzrokuje fetalno-placentnu insuficijenciju, hipoksiju i kašnjenje sazrijevanja fetusa. Kod placente previa, često se promatra zdjelični, kosi ili poprečni položaj fetusa. U II-III tromjesečju trudnoće lokalizacija posteljice može se promijeniti zbog transformacije donjeg segmenta maternice i promjena u rastu posteljice u smjeru bolje opskrbe miometrija krvlju. Taj se postupak u akušerstvu naziva "migracija posteljice" i završava u 34-35 tjednu trudnoće.
Dijagnoza previje placente
Pri prepoznavanju previje posteljice uzimaju se u obzir prisutnost čimbenika rizika u povijesti trudnoće, epizode ponovljenih vanjskih krvarenja iz maternice i objektivni podaci istraživanja. Vanjski opstetrički pregled otkriva visoko stajanje dna maternice, zbog mjesta na kojem se prezentira dio fetusa, često - poprečni ili kosi položaj fetusa. Uz auskultaciju, čuje se buka posuda posteljice u donjem segmentu maternice, na mjestu posteljice.
Prirodni porod moguć je samo s nepotpunim previjem posteljice, ovisno o zrelosti vrata maternice, dobrom trudu, cefaličnom predočenju fetusa. Istodobno, stalno praćenje stanja fetusa i kontraktilne aktivnosti maternice (CTG
Placenta previa - stanje u kojem je posteljica pričvršćena u području donjeg segmenta iznad unutarnjeg ždrijela, pokrivajući ga u jednom ili drugom stupnju.
Smrtnost majki u predjelu posteljice kreće se od 0 do 0,9%, uzrokovana šokom i krvarenjem.
Klasifikacija:
1. Potpuna ili središnja prezentacija - posteljica u potpunosti prekriva unutarnji os vrata maternice, a nepotpuna - područje unutarnjeg ždrijela djelomično je pokriveno posteljicom ili se samo njezin rub spušta.
2. Prema drugoj klasifikaciji, postoje 4 vrste previje posteljice: a) puna ili središnja previa posteljice - unutarnji ždrijelo u potpunosti je prekriveno placentnim tkivom; b) djelomična (lateralna) placenta previa - unutarnji ždrijelo djelomično je prekriveno placentnim tkivom; posteljica se spušta za oko 2/3 unutarnjeg ždrijela; c) rubni prikaz posteljice - u blizini unutarnjeg ždrijela određuje se samo rub posteljice; d) nisko vezivanje posteljice - lokalizirano u regiji donjeg segmenta, ali njezin rub ne dopire do unutarnjeg ždrijela.
Etiologija i patogeneza.
1. Najčešći uzrok previje posteljice su distrofične promjene na sluznici maternice uzrokovane raznim čimbenicima: upalne bolesti endometrija, pobačaj, više poroda, prisutnost ožiljka na maternici nakon carskog reza, anomalije u razvoju genitalnih organi, tumori, hipotrofija endometrija uslijed općeg i genitalnog infantilizma, učinci na endometrij kemikalija.
2. Submukozni miomi maternice, kronična opijenost mogu dovesti do proklizavanja jajne stanice i atipične implantacije.
3. Razlog može biti i smanjena proteolitička aktivnost koriona u vrijeme implantacije.
Placenta previa može nastati implantacijom oplođenog jajašca u područje unutarnjeg os - primarna previja placente. U drugim slučajevima, posteljica nastaje na području tijela maternice, ali daljnjim rastom prelazi u područje prevlake i dolazi do unutarnjeg ždrijela, pokrivajući ga u jednom ili drugom stupnju - sekundarna previa posteljice.
Kako maternica raste, moguća je migracija posteljice. Na kraju drugog tromjesečja trudnoće, 50% posteljica je lokalizirano u donjem segmentu maternice. U prvoj polovici trudnoće rast posteljice nadmašuje rast maternice. Krajem drugog tromjesečja i početkom trećeg tromjesečja, naprotiv, kako se formira donji segment maternice, posteljica migrira prema gore. Posteljica se može pomaknuti za 3-9 cm. Migracija je najizraženija kada se nalazi na prednjem zidu.
Klinička slika:
1. Krvarenje je glavni simptom previje placente. Krvarenje tijekom previje posteljice nastaje kao rezultat kršenja integriteta intervilnih prostora, što se događa tijekom kontrakcija maternice i istezanja njenog donjeg segmenta. Budući da posteljica nema sposobnost istezanja, dolazi do pomicanja duž ravnine dviju površina - područja donjeg segmenta maternice i područja posteljice, što uzrokuje krvarenje. Ovo krvarenje može prestati tek nakon završetka kontrakcije, vaskularne tromboze i suspenzije daljnjeg odbacivanja posteljice. Ako se kontrakcija maternice nastavi, opet dolazi do krvarenja. Kad membrane puknu, omjeri se mijenjaju, budući da se posteljica, slijedeći donji segment koji se skuplja, ne ljušti dalje. Tijekom porođaja krvarenje može prestati nakon puknuća membrana i mehaničkog pritiskanja placente glavom fetusa koja se spušta u zdjelicu.
Prezentaciju djetetova mjesta, prije svega, karakterizira krvarenje, koje se pojavljuje u razdoblju od 12 do 40 tjedana, ali češće u drugoj polovici trudnoće ili tijekom poroda. Što ranije krvarenje započne, to je opasnije.
Krvarenje se ponavlja, nije popraćeno bolom, vanjsko, pojavljuje se spontano ili mora biti izazvano tjelesnim naporom. Javlja se u pozadini normalnog tona maternice. Često se javlja noću, u pozadini potpunog odmora, svako sljedeće krvarenje je obilnije i dulje. Količina izgubljene krvi izravno ovisi o stupnju previje posteljice i izraženija je u punim i djelomičnim slučajevima. Izgubljena krv je grimizna i majčinog je podrijetla. Međutim, moguća je i blaga primjesa fetalne krvi kada se neki dio resica slomi. Retroplacentarni hematom nije formiran.
Težina ženskog stanja odgovara stupnju vanjskog gubitka krvi.
Dijagnostika.
1. Za dijagnosticiranje previje posteljice koristi se pregled rodnice i vrata maternice pomoću grijanih ogledala - kako bi se izbjegla refleksna kontrakcija maternice kao odgovor na iritaciju rodnice hladnim metalom.
2. Kada je maternica ždrijela zatvorena, tijekom unutarnjeg pregleda kroz forniks rodnice određuje se mekani gusti sloj tkiva s pastoznom konzistencijom između pregledanih prstiju i dijela ploda koji prezentira. Konture fetusa koji se prikazuje nisu jasne ili uopće nisu definirane.
Najlakši način dijagnosticiranja previje posteljice kada se ždrijelo otvori je spužvasto tkivo posteljice iznad unutarnjeg ždrijela. Ako se posvuda utvrdi samo tkivo posteljice, a membrane ne dosegnu, tada postoji cjelovita placenta previa. Ako se iznad unutarnjeg ždrijela utvrdi u većoj ili manjoj mjeri dio posteljice i istodobno fetalne membrane, tada postoji djelomični prikaz posteljice. Uz rubni prikaz posteljice, njezin se rub nalazi na rubu ždrijela. Ako postoji niska vezanost djetetova mjesta, tada se tkivo posteljice ne određuje, a dijagnoza se postavlja s krvarenjem u porodu prisutnošću gustoće opne, hrapave površine. Nakon rođenja posteljice pronađeno je blisko mjesto puknuća opni s ruba posteljice.
3. Dodatne metode: slušanje posteljice, rentgenska vezikografija, termovizija, radioizotopsko skeniranje, ultrazvuk.
Upravljanje trudnoćom i porodom.
Taktika upravljanja ovisi o: a) vremenu krvarenja (tijekom trudnoće, pri porodu); b) masivnost i količina gubitka krvi; c) opće stanje trudnice (porodilje); d) stanje rodnog kanala (stupanj dilatacije cerviksa); e) vrsta previje placente; f) gestacijska dob; g) položaj i stanje fetusa; stanje hemostaze.
Vodeći u tom pogledu je intenzitet krvarenja i odgovor tijela na gubitak krvi.
1. U slučaju masovnog krvarenja, koje ugrožava život majke, odmah pribjegnite carskom rezu. Ova se operacija izvodi ne samo sa živim i dugoročnim fetusom, već i s duboko preuranjenim ili mrtvim fetusom. Vrsta previje placente (puna ili djelomična) ovdje nije presudna, osim toga, s nedovoljnim otvorom ili zatvorenim ždrijelom, to se ne može točno utvrditi. Prije i tijekom operacije potrebno je napraviti transfuziju krvi i tekućina za zamjenu krvi.
2. S punim predvidjem posteljice uspostavljenim na kraju trudnoće ili na početku trudova, čak i uz malo krvarenja, dokazani su i porođaji u trbuhu. Kompletna previja placente apsolutna je indikacija za carski rez bez obzira na količinu gubitka krvi ili čak u odsutnosti krvarenja.
3. S laganim ili umjerenim krvarenjem, zadovoljavajuće stanje pacijenta tijekom trudnoće do 36 tjedana. upotrijebite čekanje i pogledajte taktike. Trudnici se propisuje najstroži odmor u krevetu, nadgledanje općeg stanja, krvavog iscjetka, krvnog tlaka, brzine pulsa i prirode i rada srca fetusa. Potrebna je kontrola svakodnevnog pražnjenja crijeva.
4. Terapija lijekovima.
a) lijekovi koji smanjuju tonus maternice - magnezijev sulfat 25% - 10 ml intramuskularno, no-shpa, baralgin, halidor.
b) za uklanjanje ekscitabilnosti maternice koriste se beta-adrenomimetici - partusisten, alupent.
c) sedativi - relanij, elenij, treoksazin
c) ponovljene transfuzije donatorske krvi u malim količinama u svrhu hemostatike i supstitucije krvi
d) prevencija sindroma respiratornih poremećaja fetusa s deksametazonom (4 mg 2-3 puta dnevno ne više od 5-7 dana do 32-33 tjedna trudnoće) ili drugim lijekovima.
Uz pozitivan učinak poduzetih mjera, trudnoća se produljuje u bolničkim uvjetima, nakon čega slijedi odluka o načinu porođaja.
5. Cirkulacijska ovojnica cerviksa nakon zaustavljanja krvarenja. Provoditi u različitim fazama trudnoće (od 16 do 36 tjedana).
U nedostatku učinka terapije, pogoršanja stanja žene i fetusa, provodi se hitna isporuka.
1. Vaginalna isporuka dopuštena je s gubitkom krvi ne većim od 250 ml, s nepotpunim previjem placente, dobrim trudovima i dovoljnim stupnjem cervikalnog otvaranja (5-6 cm), što omogućuje određivanje mogućnosti prezentacije i amniotomiju . Rano puknuće membrana sprječava daljnje odvajanje posteljice, a silazna glava pritišće oljušteni dio posteljice na mjesto posteljice, dok krvarenje može prestati. U budućnosti se porod obično odvija bez komplikacija. Ako se nakon otvaranja mokraćnog mjehura glava ne spusti u malu zdjelicu i ne tamponira placentalno područje koje krvari, tada s djelomičnim ili rubnim previjem posteljice radi poboljšanja porođaja i bržeg i pouzdanijeg spuštanja glave u malu zdjelicu , prikazano je nametanje pinceta za vlasište s malim opterećenjem (do 400 g). Ova se operacija izvodi uglavnom s mrtvim ili duboko preuranjenim fetusom.
2. Carski rez. Indikacije: prednja plodna ploda; pokretni prezentacijski dio; krvarenje u količini većoj od 250 ml.
Prilikom porođaja kroz rodni rodni kanal, neposredno nakon rođenja fetusa, urin se oslobađa kateterom i ubrizgavaju se sredstva za kontrakciju maternice (oksitocin, metilergometrin). U nedostatku krvarenja, liječnik ima pravo pričekati 30-40 minuta. prije spontanog rođenja posteljice. Nakon tog razdoblja ili s gubitkom krvi koji prelazi fiziološki (250 ml), prijeđite na ručno odvajanje posteljice uz istodobnu temeljitu reviziju zidova maternice. Uz spontano rođenje posteljice, unatoč netaknutosti, indiciran je ručni pregled maternice. Pregled cerviksa pomoću ogledala nakon porođaja provodi se u svim slučajevima placente previa.
Ako će ručni pregled postporođajne maternice, vanjsko-unutarnja masaža i uporaba uterotonika imati željeni učinak, konzervativna terapija i promatranje mogu se nastaviti u pozadini složene intenzivne terapije usmjerene na sprečavanje razvoja hemoragičnog šoka.
U ranom postporođajnom razdoblju moguća su hipotonična krvarenja, jer uz dobru kontrakciju materničnog tijela donji segment s pričvršćivanjem posteljice može ostati u hipotoničnom stanju. Stoga, odmah nakon neučinkovite operacije ručnog pregleda postporođajne maternice, pažljive njezine vanjsko-unutarnje masaže i intravenske primjene oksitocina, treba prijeći na kiruršku intervenciju - istrebljenje maternice.
U bolesnika s previje placente mogu se razviti masivna krvarenja tijekom carskog reza. U takvim slučajevima maternica se amputira ili istrijebi. Indikacije za ekstirpaciju maternice: kombinacija previje i prave priraslice posteljice, puna ili djelomična previja posteljice s zahvaćanjem sluznice cerviksa u procesu, trajno krvarenje (više od 1500 ml), komplicirano diseminiranom intravaskularnom koagulacijom i hemoragijskim šokom
Placenta previa naziva se njenim neobičnim vezivanjem, u donjem dijelu maternice. Istodobno, djelomično ili u potpunosti prekriva unutarnji ždrijelo, nalazeći se na putu rođenog fetusa.
Patologija se javlja u 0,2-0,8% od ukupnog broja poroda. U višerodnih žena učestalost patologije povećava se na 75-80%.
Ako u 2. tromjesečju nađete previje posteljice, ne brinite previše, jer se s porastom rasta maternice posteljica može pomicati prema gore za 8-10 cm. Taj se pomak naziva "migracija posteljice".
Uzroci
Nema jasnih podataka o pojavi patologije. Najčešći razlozi uključuju:
- upalne bolesti (npr. endometritis);
- veliki broj poroda (više od 2-3);
- abortus;
- prisutnost ožiljaka na maternici, na primjer, nakon carskog reza;
- mioma maternice;
- anomalije u razvoju maternice.
Većina ovih uzroka uzrokuje strukturne promjene u endometriju koje remete normalno vezivanje jajne stanice.
Također se razlikuju plodni razlozi koji su zbog karakteristika same jajne stanice.
Simptomi previje placente
Glavni i ponekad jedini znak placente previa je krvarenje iz maternice. Dolazi iznenada, bez drugih simptoma. Češće započinje u 28-30 tjednu, jer u to vrijeme dolazi do intenzivnog istezanja donjeg dijela maternice. Krvarenje karakteriziraju vlastite karakteristike:
- nije popraćeno boli;
- grimizno;
- često se ponavlja;
- anemija se javlja kod trudnice.
Krvarenje u drugom tromjesečju često ukazuje na punu prezentaciju (potpuno preklapa ždrijelo maternice), a na kraju trudnoće ili u prvoj fazi porođaja karakteristično je za nepotpunu prezentaciju (djelomično preklapa ždrijelo). I dalje se razlikuje niska prezentacija (posteljica je blizu ždrijela maternice).
Ginekolog tijekom opstetričkog pregleda može otkriti:
- bezbolnost pri palpaciji maternice;
- kratka prezentacija ploda;
- netočan položaj fetusa (kosi ili poprečni);
- odsutnost hipertoničnosti maternice;
- visoko stajanje prezentacijskog dijela fetusa.
Uz pomoć ultrazvuka možete odrediti stupanj prezentacije:
- 1 stupanj: rub posteljice nalazi se u blizini ždrijela maternice, na udaljenosti od 3-5 cm (najpovoljnija opcija);
- Stupanj 2: rub posteljice dopire do grla, ali se ne preklapa;
- Stupanj 3: rub posteljice djelomično prekriva ždrijelo maternice;
- Stupanj 4: posteljica potpuno prekriva ždrijelo.
S ovom patologijom, kako bi se spriječilo krvarenje, treba izbjegavati tjelesni napor, putovanje zrakom i promatrati spolni odmor.
Ako trudnica ima ozbiljnu anemiju ili hemoragični šok, tada dijete može doživjeti akutnu hipoksiju. Stoga, u slučaju otkrivanja krvi, morate odmah obavijestiti ginekologa.
Previa placente može se otkriti i prije nego što se pojavi krvarenje, jer je ultrazvučni pregled obvezan u svakom tromjesečju.
Dijagnostika
Najtočnija i najsigurnija dijagnostička metoda je ultrazvuk. Sve trudnice prolaze kroz probirnu studiju u svakom tromjesečju, tijekom koje se također određuje mjesto posteljice.
Liječenje previje placente
Liječenje se provodi u bolnici. Cilj je zaustaviti krvarenje. Ako nema krvarenja, a posteljica je niska, provodi se ambulantna prevencija fetalne hipoksije i zastoja u razvoju.
Terapija bez lijekova
- Dodijeljen je odmor u krevetu. Preporuča se isključiti tjelesnu aktivnost i spolni život.
Terapija lijekovima
- S manjim krvavim iscjetkom propisuje se liječenje lijekovima. Koriste se tokolitici (heksoprenalin, fenoterol), glukokortikoidi (askorbinska kiselina 5% intravenski) i lijekovi koji jačaju krvožilnu stijenku (deksametazon intramuskularno i oralno). Prva i zadnja skupina lijekova koristi se u bilo kojem trenutku. Glukokortikoidi se propisuju do 34 tjedna kako bi se spriječio respiratorni distres sindrom u novorođenčeta (respiratorni distres uzrokovan nezrelošću pluća u nedonoščadi).
- Također provode terapiju usmjerenu na prevenciju anemije u trudnice. Tijekom liječenja potrebno je nadzirati mjesto posteljice pomoću ultrazvuka.
Kirurgija
- Ako postoji krvarenje od 250 ml ili više, tada je hitni carski rez indiciran u bilo kojoj fazi trudnoće.
Dostava
Uz krvavi iscjedak, porođaj se vrši carskim rezom.
Uz nepotpunu prezentaciju i bez krvarenja na početku porođaja, vaginalni porođaj je moguć. Ali o ovom pitanju odlučuje pojedinačno i samo liječnik.
Moguće komplikacije previje placente
Kada previja placenta, mogu se pojaviti komplikacije:
- Prerano rođenje (20% slučajeva).
- Prijetnja prekidom trudnoće.
- Obilno krvarenje.
- Anemija trudnice zbog gubitka krvi.
- Nenormalan položaj fetusa ili prezentacija u donjem dijelu tijela. To se događa zbog činjenice da posteljica koja prezentira sprječava spuštanje glave u malu zdjelicu.
- Gusto vezivanje posteljice ili istinski prirast (posteljica raste duboko u mišićni sloj maternice i time uzrokuje krvarenje). Ova je komplikacija rijetka, ali uglavnom završava uklanjanjem maternice.
- Kronična hipoksija i zaostajanje u razvoju fetusa. Nastaje zbog smanjene opskrbe krvlju u donjem dijelu maternice.
- Odvajanje posteljice koja prezentira. Prati ga krvarenje, indiciran je hitni carski rez. Najopasnije za fetus.
Prognoza za majku i dijete
S manjim krvarenjem i pravodobnim carskim rezom, prognoza je povoljna. Placenta previa prilično je opasna patologija, pa se preporučuje podvrgnuti svim pregledima (posebno ultrazvučnom pregledu) i strogo se pridržavati svih propisa vašeg opstetričara-ginekologa.
Ako takvu patologiju pronađete u prvom ili drugom tromjesečju, ne biste se trebali previše brinuti, jer postoji velika vjerojatnost "migracije posteljice".
Neke studije tijekom trudnoće
