Liječnik primarne zdravstvene zaštite

Zdravlje djece rođene s izrazito niskom i vrlo niskom porođajnom težinom

^ R.I. Shalina, Yu.V. Vykhristyuk, E.Ya. Karaganova, E.R. Plekhanov, E.V. Lebedev, D.S. Spiridonov

Odjel za porodništvo i ginekologiju, Pedijatrijski fakultet, Rusko nacionalno istraživačko medicinsko sveučilište N.I. Pirogov, Ministarstvo zdravstva Ruske Federacije, Moskva

U članku su prikazani čimbenici rizika za zdravlje vrlo nedonoščadi. Čimbenici rizika u antenatalnom razdoblju su kombinirane komplikacije trudnoće, intrauterini zastoj u rastu, kronična hipoksija, intrauterina infekcija, u intranatalnom razdoblju - spontani porod kroz prirodni rodni kanal, brzi porod, hitni operativni porod prema apsolutnim indikacijama majke, u postnatalno razdoblje - asfiksija pri rođenju, masivno intrakranijalno krvarenje, produljena mehanička ventilacija. Utvrđeno je da carski rez povećava natalitet zdrave djece, ali ne isključuje razvoj teške patologije.

Ključne riječi: teško nedonoščad, prenatalni čimbenici rizika, intranatalni čimbenici rizika, postnatalni čimbenici rizika, postupno dojenje nedonoščadi.

Problem djece rođene s ekstremno malom tjelesnom težinom (ELBW) i vrlo niskom tjelesnom težinom (VLBW) ostaje aktualan za specijaliste perinatalne medicine i pedijatre, posebice od uvođenja novih kriterija živorođenosti u Ruskoj Federaciji 2011. godine koje je preporučila Svjetska organizacija. zdravstvene zaštite.

Šansu za preživljavanje imaju novorođenčad s gestacijskom dobi od 22 tjedna. Važno je napomenuti da se broj prijevremenih poroda nije značajnije promijenio, što je povezano s relativno malim brojem poroda u razdoblju od 22-27 tjedana trudnoće. Učestalost rađanja prijevremeno rođene djece, prema našim podacima, je: vrlo prerano - 1,0-1,2%, s ELBW (<1000 г) - 0,1-0,3%, с ОНМТ (1001-1500 г) - 0,8-0,9%.

Kontakt informacije: Yulia Vladimirovna Vykhristyuk, [e-mail zaštićen]

Nove tehnologije za zbrinjavanje nedonoščadi, dijagnostičke i reanimacijske mogućnosti pridonijele su značajnom povećanju stope preživljavanja vrlo nedonoščadi, iako je njihov zdravstveni stupanj i dalje prilično nizak, a morbiditet zauzima vodeće mjesto u strukturi perinatalne patologije u mladih. djece.

Većina te djece zaostaje u tjelesnom i neuropsihičkom razvoju barem prve 3 godine života. U svim kliničkim studijama postoji jasna ovisnost niskih stopa rasta pokazatelja fizičkog i neuropsihičkog razvoja o tjelesnoj težini pri rođenju. Ova kategorija djece ima visoku vjerojatnost smrti i oštećenja središnjeg živčanog sustava, što dovodi do invaliditeta od djetinjstva. Vodeći uzroci smrti djece u ranom neonatalnom razdoblju

Zdravlje prijevremeno rođene djece

i neonatalnog razdoblja su masivna intrakranijalna krvarenja, kao i intrauterina infekcija.

Opservacijski podaci o postnatalnom razvoju preživjele djece pokazuju da je incidencija teških neuroloških poremećaja (invaliditet od djetinjstva) u skupinama djece porođajne težine 1000-1500, 800-999 i 500-799 g 12-19, 22- 28 odnosno 31 -39%. Osim toga, prema različitim autorima, djeca s ELBW i VLBW pri rođenju u gestacijskoj dobi do 32 tjedna karakteriziraju popratne patologije: oštećenje pluća (bronhopulmonalna displazija) i očiju (retinopatija nedonoščadi), oštećenje sluha (senzorineuralni gubitak sluha). ). U kombinaciji s neurološkim poremećajima, sve to značajno utječe na buduću kvalitetu života.

U polovici djece rođene u 27-28 tjedana otkrivaju se teški cerebralni poremećaji, u ostatku - minimalne disfunkcije mozga. Od djece rođene u 31-32 tjednu, 75% je bilo praktički zdravo do prve godine života. Nismo bili u mogućnosti objektivno procijeniti podatke o stanju djece rođene u 25-26 tjednu zbog malog broja preživjelih. Ukupno, zdrava djeca su činila 60,8% od ukupnog broja djece s ELBW i VLBW pri rođenju.

Kašnjenje u razvoju djece s ENMT i VLBW

Dijagnoza "kašnjenja u razvoju" postavlja se nakon otkrivanja stalno niskih pokazatelja tjelesne težine i duljine i opsega glave prema > 2 mjerenja; 10. centil odgovarajućih krivulja težine prihvaćen je kao granica između norme i patologije u većini zemalja.

Prema rezultatima multicentrične studije završene u Kanadi 2010. godine, od 8636 djece s ELBW pri rođenju, vrijednosti tjelesne težine manje od 10 stupnjeva

stilu do 18 mjeseci korigirane dobi uočene su u 46% (od toga 31,3% - manje od 3. centile), vrijednosti opsega glave manje od 10. centile - u 21,8% (od toga 11,3% - manje od 3. centile) , a 16,2% djece imalo je kombinirano niske pokazatelje tjelesnog razvoja. Istodobno, mnogi autori potvrđuju da je rizik od zaostajanja u tjelesnom razvoju kod djece iste gestacijske dobi veći, što je manja težina djeteta pri rođenju.

Tempo tjelesnog razvoja nedonoščadi u neonatalnom razdoblju (prije navršenih 44 tjedna postkonceptualne dobi) ne podudara se s razvojem fetusa. To je zbog neplaniranog povećanja troškova energije tijekom izvanmaternične egzistencije. Tijekom normalnog tijeka trudnoće u trećem tromjesečju dolazi do ubrzanog rasta svih unutarnjih organa, značajnog povećanja masne i nemasne mase fetusa, formiraju se zalihe smeđe masti koje igraju ulogu energetskih depoa u punoj terminsko novorođenče u prvim mjesecima života, a nakupljaju se i kalcij i fosfor. Svi ovi procesi u slučaju preranog rođenja su povrijeđeni čim progresivni rast fetusa završi.

Prognostički nepovoljan znak u odnosu na pokazatelje tjelesnog razvoja u prve 2 godine života za novorođenčad je gubitak više od 15% tjelesne težine, nakon čega slijedi spor oporavak. Približno 48% djece rođene u 23-26 tjednu gestacije, do 12 mjeseci korigirane dobi, ima tjelesnu težinu manju od 10. centile, a vrijeme oporavka njegove stope rasta korelira sa stupnjem nedonoščadi. Djeca s gestacijskom dobi većom od 27 tjedana „sustignu“ u razvoju svoje rođene vršnjake do oko 30. mjeseca života, dok više od polovice djece rođene u gestacijskoj dobi od 23-26 tjedana, do 3. godine stvarne starosti, niti težinom

Doktor opće prakse

tijela, niti u pogledu povećanja opsega glave ne odgovaraju im.

Opisano je nekoliko varijanti razvoja nakon završetka neonatalnog razdoblja. Obično nedonoščad zadržava niske stope rasta pokazatelja tjelesnog razvoja, a do 40. tjedna postkonceptualne dobi njihova težina i tjelesna duljina razlikuju se od onih u rođene djece za > 2 standardne devijacije. U drugoj opciji, kod djece nakon 28 dana života, stopa rasta fizičkog razvoja povećava se u skladu s intrauterinim rastom fetusa. Istodobno, kod djece s pokazateljima težine i visine pri rođenju koji su u korelaciji s gestacijskom dobi, postoji stabilan glatki porast, a kod djece s niskim pokazateljima težine i visine u odnosu na gestacijsku dob, brzi "skok" u pokazateljima češće se uočava tjelesni razvoj (catch-up rast) do 40. tjednu postkonceptualne dobi.

"Skok" u razvoju definira se kao brzo povećanje vrijednosti pokazatelja težine i rasta (za 1-2 standardna odstupanja) i postizanje prosječne norme u populaciji. Otprilike 80% nedonoščadi ima takav porast težine, tjelesne dužine i opsega glave od prvih mjeseci života (nakon početnog gubitka tjelesne težine) ili u drugim vremenskim intervalima tijekom 1-2 godine, a prema nekim podacima - 3. godina života.

Kod dječaka oporavak standardnih vrijednosti duljine i tjelesne težine traje dulje nego kod djevojčica, iako se do dobi od 7-9 godina razlika između ispitivane skupine i kontrolne skupine djece u punom terminu općenito izravnava. Neka istraživanja pokazuju dulja kašnjenja između nedonoščadi i njihovih vršnjaka. Dakle, u Švedskoj, u 90% takve djece, do dobi od 11 godina, pokazatelji tjelesne težine razlikovali su se od onih vršnjaka u punom roku. Kod prijevremeno rođenih dječaka vrijednosti tjelesne težine bile su približno

5 kg manje u usporedbi s vršnjacima u terminu; kod djevojčica je statistički značajna razlika u tjelesnoj težini u odnosu na vršnjakinje u terminu izjednačena za 7 godina.

Čimbenici koji određuju dinamiku razvoja vrlo nedonoščadi

Mehanizmi koji određuju brzo povećanje pokazatelja rasta mase, vrijeme početka i trajanje ovog razdoblja nisu sasvim jasni. Vjeruje se da je stopa povećanja duljine tijela u nedonoščadi uvelike posljedica rasta roditelja, iako težina "skoka" kvalitativno ovisi o gestacijskoj dobi djeteta. Ipak, tempo tjelesnog razvoja djeteta u prvim mjesecima i godinama života određen je kombinacijom čimbenika – prehrambenih, endokrinih, genetskih. Vrijeme ovih faktora također je važno.

Prenatalni čimbenici

Krivulja rasta fetusa i njegove sposobnosti prilagodbe različitim utjecajima u prenatalnom i postnatalnom razdoblju genetski su određene od trenutka začeća. Na rast i razvoj fetusa utječu geni i majke i oca, posebice promotori inzulinskog gena. Genomsko utiskivanje gena inzulinu sličnog faktora rasta 2 utječe na stvaranje fetoplacentalnih interakcija i posljedično na opskrbu fetusa hranjivim tvarima. Polimorfizam u genu za glukokortikoidni receptor također može biti povezan s većim stopama rasta fizičkog razvoja nedonoščadi tijekom ranog djetinjstva.

Utjecaj čimbenika rizika za cerebralnu patologiju u nedonoščadi zabilježen je u analizi somatske patologije majke, komplikacija trudnoće i poroda te prirode tijeka poroda.

Zdravlje prijevremeno rođene djece

i metode isporuke. Prisutnost ekstragenitalnih bolesti značajno je češće dijagnosticirana u bolesnika čija su djeca bolovala od teških cerebralnih lezija do prve godine života. Kod majki koje su rodile djecu s teškim cerebralnim poremećajima, 2 puta češće od pacijenata koji su rodili zdravu djecu, zabilježena je patologija kardiovaskularnog sustava, 1,5 puta češće - neuroendokrine bolesti. Prema našim podacima, čini se da ginekološke bolesti samo povećavaju rizik od prijevremenog poroda, ali ne utječu na ishode u nedonoščadi s ELBW i VLBW pri rođenju. Čimbenik rizika za zaostajanje u tjelesnom razvoju, barem u prvim mjesecima života, je višeplodna trudnoća. U slučaju višeplodne trudnoće u 1. mjesecu života djeca dobivaju 0,7-0,9 g/kg/dan manje nego u jednoplodnoj trudnoći.

Intranatalni faktori

Od intranatalnih čimbenika rizika za cerebralnu patologiju u nedonoščadi važno je izdvojiti brzi porod, hitni operativni porod prema apsolutnim indikacijama majke. Carski rez koji se izvodi prema hitnim indikacijama povećava postotak zdrave djece, ali ne isključuje rizik od razvoja teške patologije. Uloga carskog reza u smanjenju cerebralne patologije zahtijeva daljnje proučavanje. Skreće se pozornost na činjenicu da učestalost carskog reza u ukupnom iznosu prevladava nad učestalošću poroda prirodnim porođajnim kanalom kako kod jednoplodnih tako i kod višeplodnih trudnoća, posebno u gestacijskim godinama duljim od 28 tjedana. Povijest spontanih pobačaja bila je 3 puta veća u majki čija su djeca imala teška cerebralna oštećenja u dobi od 1-3 godine.

Na zdravstvene ishode djece više utječu komplikacije uzrokovane

strane fetusa: intrauterini zastoj u rastu, kronična intrauterina hipoksija i intrauterina infekcija. Ove komplikacije javljale su se 3 puta češće u djece s teškim cerebralnim poremećajima nego u djece bez odstupanja u neuropsihičkom razvoju.

Postnatalni čimbenici

Najveći utjecaj na dinamiku pokazatelja težine i visine u neonatalnom razdoblju kod nedonoščadi imaju:

ELMT pri rođenju;

Gestacijska dob<27 нед;

Dugotrajna respiratorna podrška;

Ozbiljnost popratne patologije (asfiksija, masivno intrakranijalno krvarenje, bronhopulmonalna displazija, nekrotizirajući enterokolitis, itd.).

Prema našim podacima, zdravstveno stanje djece u dobi od 1-3 godine više je povezano s karakteristikama tijeka ranog neonatalnog razdoblja i neonatalnog razdoblja. U majki čija su djeca bila zdrava do prve godine života, somatske bolesti (infektivne i upalne bolesti, vegetovaskularna distonija, neuroendokrini poremećaji) otkrivene su 2 puta rjeđe.

Psihomotorni razvoj nedonoščadi

U procesu intrauterinog razvoja moždane stanice posebno su osjetljive na utjecaj čimbenika koji mogu pridonijeti stvaranju trajnih, ponekad nepovratnih posljedica, koje utječu, između ostalog, na emocionalnu, voljnu sferu djeteta i njegovo ponašanje. Ova se odredba uklapa u koncept fetalnog programiranja - procesa kojim svaki utjecaj ili utjecaj nepovoljnih čimbenika u kritičnom razdoblju razvoja

Doktor opće prakse

mogu imati trajne ili trajne posljedice.

Broj kognitivnih oštećenja u nedonoščadi do 2. godine je 2 puta veći nego u rođene djece. Sestrinska taktika nedvojbeno utječe na ishode psihomotornog razvoja djece. Djeca s ELBW i VLBW pri rođenju, koja su zbrinuta u optimalnim uvjetima, bolje dobivaju na težini; imaju kraće boravke u bolnici i manja je vjerojatnost da će razviti bronhopulmonalnu displaziju. Ova djeca imaju više indekse psihomotornog razvoja prema Bailey ljestvici s 9 i 12 mjeseci, a do 18 mjeseci korigirane dobi učestalost neuroloških poremećaja i zaostatka u razvoju manja je za 20-30% u usporedbi s djecom koja se zbrinjavaju tradicionalnim metodama. .

U 8-godišnje djece i adolescenata koji su rođeni izrazito prerano, dolazi do smanjenja ukupnog volumena sive tvari mozga, otkrivaju se oštećenja u različitim dijelovima mozga, smanjene su veličine hipokampusa, malog mozga, korpusa. kalozuma, kaudatusnog jezgra i talamusa. Ovi podaci upućuju na to da se mozak koji se razvija tijekom razvoja nedonoščadi značajno razlikuje po strukturi od mozga koji se razvija kod rođene bebe.

Najteže je pitanje koliko je dugotrajan utjecaj duboke preuranjenosti i nezrelosti. Ne postoji domaće iskustvo koje bi nam omogućilo odgovor na ovo pitanje, jer ne postoji dovoljno velika kohorta djece rođene s ELBW i VLBW i koja su navršila 8-10 godina. Za većinu pedijatara koji nisu povezani s neonatologijom, svako prijevremeno rođeno dijete izjednačeno je s bolesnim djetetom kojem je potreban stalni medicinski nadzor. No je li takav pristup inherentan samom problemu nedonoščadi ili je rezultat jatrogene postnatalne medicinske pratnje?

denija je pitanje koje zahtijeva posebno proučavanje.

Bolesti nedonoščadi i njihov razvoj

Prisutnost nozokomijalne infekcije, nekrotizirajućeg enterokolitisa, teške bronhopulmonalne displazije, intraventrikularnih krvarenja čimbenici su rizika za poremećaj tjelesnog razvoja nedonoščadi s ELBW i VLBW. Upalni proces u tijelu popraćen je kataboličkim procesima, isto se opaža i kod oštećenja mozga, što određuje patofiziološke mehanizme zaostajanja u tjelesnom razvoju. Infektivni proces nužno povećava potrebu za hranjivim tvarima. Karakterističan je začarani krug kada, u slučaju nemogućnosti održavanja odgovarajućeg nutricionističkog statusa, trpi imunološki sustav i povećava se osjetljivost na infekcije.

Utjecaj bronhopulmonalne displazije na brzinu tjelesnog razvoja nedonoščadi

Kod većine djece tempo tjelesnog razvoja je minimalan. To je rezultat niskog početnog potencijala rasta u neonatalnom razdoblju u djece s gestacijskom dobi.<26 нед вследствие энергетического дефицита при искусственной вентиляции легких, больших энергозатратах на легочную вентиляцию. Длительная потребность в кислороде и невозможность перехода на полное энтеральное питание (ЭП) при бронхолегочной дисплазии создают предпосылки для отставания в физическом развитии на протяжении всего периода раннего детства .

Pokazatelji tjelesnog razvoja djece i prehrana u prvim mjesecima života

Mogućnost reguliranja poremećaja u tjelesnom razvoju promjenom prehrane dominantna je ideja u pružanju

Zdravlje prijevremeno rođene djece

Istraživački institut za njegu vrlo nedonoščadi. Kvaliteta prehrane djeteta u prvim mjesecima života ima najveći utjecaj na formiranje kostura, kognitivni razvoj, tjelesne parametre i cjelokupno zdravlje.

Utvrđena je jaka korelacija između unosa aminokiselina i energije u 1. tjednu života i psihomotornog razvoja: povećanje kalorijskog sadržaja (energetske vrijednosti) hrane za svakih 10 kcal/kg/dan dovodi do povećanja indeksa psihomotorni razvoj do 18 mjeseci korigirane dobi za 4,6 bodova prema Baileyevoj ljestvici. Djeca niske porođajne težine koja ne dobivaju odgovarajuće količine aminokiselina i proteina odmah nakon rođenja, zbog prevladavanja kataboličkih procesa, gube 90-180 mg/kg/dan dušika u urinu, što je ekvivalentno 0,6-1,2 g/kg proteina iz endogenih rezervi. Gubitak bjelančevina dovodi do smanjenja ne samo tjelesne težine, već i mišićne mase, što je važno kod djece s respiratornim poremećajima, a također predisponira nisku reaktivnost imunološkog sustava, a samim time i povećani morbiditet i mortalitet.

Brzina rasta tjelesnih pokazatelja kod izrazito nedonoščadi nedvojbeno je povezana s njihovom prehranom nakon otpusta iz bolnice. Do 40-44. tjedna od začeća velika većina nedonoščadi zadržava metaboličke značajke i potrebu za povećanom količinom makro i mikronutrijenata (osobito proteina, masnih kiselina i elektrolita) i energije, što uvjetuje nastavak obogaćene prehrane, iako vrijeme ovog pristupa konačno nije definirano. Dodatni dodatak od 1 g/kg proteina dnevno dovodi do povećanja prirasta tjelesne težine za 4 g/kg/dan.

Evolucija pristupa EN-u u teško nedonoščadi posljednjih godina uključuje sužavanje kontraindikacija za njen rani početak, izniman prioritet

majčino mlijeko kao glavni supstrat i diferencirani pristup stopi povećanja enteralnog opterećenja, ovisno o stupnju zrelosti djeteta, prisutnosti čimbenika rizika i znakova intolerancije na EN. Istodobno, u klinički povoljnoj situaciji, prijelaz na puni EN moguć je već u 2-3 tjednu života djeteta s ELBW i VLBW.

Izdojeni kolostrum/mlijeko ima izniman prioritet kao supstrat za EN pri hranjenju nedonoščadi, čak i ako je njegova količina kod majke zanemariva. Učestalost nekrotizirajućeg enterokolitisa tijekom dojenja je nekoliko puta manja nego kod umjetnog hranjenja. Djeca porođajne težine ispod 1250 g, koja majčino mlijeko dobivaju u količini > 50% dnevne količine hrane, brzo prelaze na punu količinu EN, imaju znatno manji rizik od razvoja nekrotizirajućeg enterokolitisa i provedbu infektivnog procesa.

U novorođenčadi težine manje od 1000 g, koja su prirodno i umjetno hranjena, može biti potrebna uporaba posebnog proizvoda, proteinskog dodatka, kako bi se zadovoljila potreba za proteinima od 4-4,5 g / kg. Korištenje obogaćivača majčinog mlijeka u neonatalnom razdoblju omogućuje nedonoščadi osigurati potrebnu količinu bjelančevina, a pridonosi i dugoročnom očuvanju dojenja, što je važan aspekt za fizički i psihomotorni razvoj djeteta. dijete. Kod umjetnog hranjenja nedonoščadi koristi se dvostupanjski sustav koji uključuje upotrebu dviju smjesa - početnu, namijenjenu djeci manjoj od 1800 g, i naknadnu (tzv. smjesu nakon otpusta) za djecu tjelesne težine 1800 g. g ili više. Suha adaptirana formula za prehranu nedonoščadi kod kuće ima manji udio proteina u odnosu na

Doktor opće prakse

sa smjesom prvog stupnja, ali većim sadržajem proteina i elemenata u tragovima (kalcij, fosfor i dr.) u odnosu na uobičajenu adaptiranu mliječnu formulu.

Ipak, stope rasta pokazatelja tjelesnog razvoja kod djece koja su dojena i hranjene na bočicu razlikuju se. Djeca hranjena formulom imaju veći mjesečni dobitak na težini tijekom ranog djetinjstva u usporedbi s djecom koja se doje i izložena su većem riziku od razvoja pretilosti.

Nedovoljna prehrana u kritičnim razdobljima razvoja mozga (u prve 2 godine života nedonoščadi) dovodi do smanjenja broja živčanih stanica u mozgu, a posljedično i do poremećaja u ponašanju, učenju i pamćenju. Do dobi od 7 godina djeca koja su dobivala obogaćene obroke imaju viši indeks psihomotornog razvoja.

Kvaliteta života obitelji s prijevremeno rođenom djecom

Psihološko stanje majke koja je rodila prerano dijete ima svoje karakteristike. Rezultati procjene kvalitete antenatalne privrženosti (privrženosti) u patološki odvijajućoj trudnoći pokazali su sasvim očitu činjenicu: visok rizik od pobačaja prati stanje depresije i situacijske anksioznosti. Anksiozna i depresivna pozadina kod oba roditelja koči razvoj privrženosti bebi i utječe na psihosomatsko stanje bebe i njen razvoj.

Prijevremeni porod veliki je stres za roditelje i sve članove obitelji. Prerano rođenje djeteta može izazvati napetosti u obitelji, obiteljske krize. Učinkovitost savjetovanja liječnika o zdravlju i razvoju nedonoščadi uvelike je određena psihoterapijskim poslovanjem 2.2016-

logično razmišljanje roditelja i kvalitetu medicinske skrbi za dijete.

Briga za dobrobit ovih obitelji odjekuje u brojnim specijaliziranim intervencijskim/interventnim programima. Interventni programi u okviru rada s obiteljima prerano rođene djece predviđaju potrebu uključivanja psihologa ili socijalnih radnika u bolnicu tijekom razdoblja njege djeteta.

Donedavno se zadržala taktika podcjenjivanja rizika odvajanja majke i djeteta. Nakon rođenja, teško nedonoščad obično se devakcinira od senzornog kontakta s majkom zbog potrebe za kardiorespiratornom potporom i intenzivnom njegom, uključujući i odjel za njegu. Upravo kombinacija faktora deprivacije i "stereotipa nedonoščeta" uzrokuje posebne poteškoće u daljnjem razvoju odnosa između roditelja i nedonoščeta. Rodbina i medicinsko osoblje takvo dijete do školske dobi smatraju krhkijim, s ozbiljnim razvojnim rizicima.

Stav majke vrlo prerano rođene bebe prema maksimalnoj razvojnoj perspektivi značajno utječe na rezultat: njezinu osjetljivost i osjetljivost u interakciji s djetetom, a time i njegovu prilagodbu na postnatalni život i razvoj. Ako majka vjeruje u najbolje, ona traži izvore strpljenja i nade, obraća pažnju na pozitivnu dinamiku razvoja, a dijete se razvija puno bolje.

U domaćoj praksi tradicionalno se fokusiraju na somatske i neurološke aspekte procjene zdravlja u ranom djetinjstvu kod vrlo nedonoščadi, obraćajući pozornost na glavna invalidna stanja: teške perinatalne lezije središnjeg živčanog sustava, senzorni deficit,

Zdravlje prijevremeno rođene djece

bronhopulmonalna displazija, kirurške intervencije tipične za duboku nedonoščad. Ističe se značajan čimbenik ponavljanih hospitalizacija i ograničenja vitalne aktivnosti.

Od praktičnog interesa je analiza posebne trajektorije razvoja vrlo nedonoščadi, kasnijeg formiranja nekih mogućnosti za regulaciju ponašanja i emocija, koncentracije pažnje, upornosti, svladavanja školskog programa i drugih točaka u usporedbi s vršnjacima. Pritom je važno razumjeti, a to potvrđuje i mišljenje osoba rođenih ekstremno prerano, da, unatoč mogućem postojanju razlika u tjelesnom/somatskom razvoju i zdravstvenom statusu, njihova procjena kvalitete života nije razlikuju od onih svojih vršnjaka.

Zaključak

Naravno, razvoj vrlo prerano rođene djece ovisi o utjecaju mnogih čimbenika i ima određene obrasce. Učestalost i težina intrauterinog fetalnog zastoja u rastu, kronične intrauterine hipoksije, asfiksije i naknadnih poremećaja adaptacijskih procesa prognostički su značajni za ishod prijevremenog poroda u djece s ELBW i VLBW te značajno utječu na učestalost odstupanja u njihovom neurološkom statusu.

Unatoč svim naporima neonatologa, reanimatora i pedijatara, nije uvijek moguće postići optimalnu stopu rasta težine i pokazatelje rasta u nedonoščadi u neonatalnom razdoblju i nakon otpusta iz bolnice, osobito za djecu s ELBW pri rođenju. . Uloga prehrane u procesu dojenja vrlo nedonoščadi, njezin utjecaj na dinamiku rasta u pokazateljima tjelesnog i psihomotornog razvoja ostaje dominantan čimbenik.

Analizirajući ishode prijevremenog poroda, treba napomenuti da je najproduktivnija metoda za njihovo poboljšanje optimizacija metoda usmjerenih na produljenje trudnoće i poroda. Kod nas implementirani principi etapnog zbrinjavanja nedonoščadi, uključujući djecu s ELBW i VLBW, u bolnici, dnevnoj bolnici, ambulanti, omogućuju maksimalno iskorištavanje fizičkih i psihičkih potencijala djetetovog organizma. Metode sveobuhvatne rehabilitacije još uvijek čine temelj za njegu vrlo nedonoščadi.

Popis referenci možete pronaći na našoj web stranici www.atmosphere-ph.ru

Zdravlje beba s ekstremno niskom i vrlo niskom porođajnom težinom

R.I. Shalina, Yu.V. Vykhristyuk, E.Ya. Karaganova, E.R. Plekhanova, E.V. Lebedev i D.S. Spiridonov

Članak se bavi čimbenicima rizika za zdravlje ekstremno nedonoščadi. Čimbenici rizika antenatalnog razdoblja uključuju kombinirane komplikacije trudnoće, intrauterini zastoj u rastu, kroničnu hipoksiju, intrauterinu infekciju. Čimbenici rizika intranatalnog razdoblja uključuju spontani vaginalni porod, brz porod i hitan carski rez zbog apsolutnih indikacija s majčine strane. Čimbenici rizika postnatalnog razdoblja uključuju porođajnu asfiksiju, masivna intrakranijska krvarenja i dugotrajnu umjetnu plućnu ventilaciju. Prikazan je carski rez povećati učestalost rađanja zdravih beba, ali ne isključuje razvoj teške patologije. Ključne riječi: ekstremno nedonoščad, prenatalni čimbenici rizika, antenatalni čimbenici rizika, postnatalni čimbenici rizika, razvojna skrb.

Tjelesni razvoj novorođenčadi ovisi o dobi roditelja, prehrambenim navikama, životnim uvjetima i broju prethodnih trudnoća kod majke. Od proporcionalnosti tjelesne građe i prehrane novorođenčeta ovise njegove adaptivne sposobnosti nakon rođenja. Prosječne vrijednosti pokazatelja tjelesnog razvoja proučavane su u fetusa i novorođenčadi bilo koje gestacijske dobi.

Za svako novorođenče u prvom danu života nužno je odrediti glavne parametre tjelesnog razvoja i zrelosti te utvrditi njihovu usklađenost s gestacijskom dobi.

Gestacijska dob djeteta je broj punih tjedana od prvog dana posljednje menstruacije do datuma poroda majke. Tjelesna težina se ne smatra kriterijem za gestacijsku dob.

Za procjenu tjelesnog razvoja novorođenčeta koriste se prosječne statističke vrijednosti glavnih antropometrijskih pokazatelja (tjelesna težina, dužina, opseg glave i opseg prsa) i nužno se uspoređuju s gestacijskom dobi. Prema statistici, P10–P90 (ili M±2s) smatraju se normalnim fizičkim parametrima za određenu gestacijsku dob.

Razlikuju se sljedeće skupine novorođenčadi.

Donošena - novorođenčad rođena u gestacijskoj dobi od 37 do 42 tjedna. Postterm - novorođenčad rođena u gestacijskoj dobi od 42 tjedna ili više. · Nedonoščad - novorođenčad rođena u gestacijskoj dobi kraćoj od 37 tjedana.

Također se koristi izraz “mala porođajna težina” koji se koristi za karakterizaciju novorođenčadi težine manje od 2500 g u bilo kojoj fazi trudnoće.

· Vrlo niska porođajna težina (manje od 1500 g u bilo kojoj gestacijskoj dobi).

Izrazito mala tjelesna težina (tjelesna težina manja od 1000 g).

U MKB 10, odjeljak P05-P08 „Poremećaji vezani uz trajanje trudnoće i rast fetusa“ definira glavne parametre nedonoščadi. Izuzetno nezrelim smatra se nedonoščad s gestacijskom dobi manjom od 28 punih tjedana.

Postoje i sljedeće kategorije novorođenčadi.

· Novorođenčad niske porođajne težine koja je fetalna za gestacijsku dob i ima normalnu tjelesnu duljinu.

· Donošene i nedonoščade, smanjene tjelesne težine i dužine u odnosu na odgovarajuće vrijednosti ovih pokazatelja za danu gestacijsku dob. Ova novorođenčad (mala za gestacijsku dob) razvila se in utero s IGR-om, s odmakom u dužini i tjelesnoj težini (tjelesna težina ispod 10. centila za određenu gestacijsku dob). U ICD10, novorođenčad s usporenim rastom i fetalnom pothranjenošću klasificirana su kao P05 [djeca male veličine (tjelesna težina i duljina) za gestacijsku dob].

Velikim za određenu gestacijsku dob smatra se novorođenče s tjelesnom težinom iznad 90. centila za danu gestacijsku dob.

Procjena stanja donošenog novorođenčeta niske tjelesne težine od velike je praktične važnosti s obzirom na razlike između nedonoščadi i novorođenčadi s IGR u smislu predviđanja mogućih poremećaja u razdoblju prilagodbe na izvanmaternični život i razvoja patoloških stanja. .

Zrelost novorođenčeta jedan je od najvažnijih pokazatelja intrauterinog razvoja. Određuje se ukupnošću morfoloških, kliničkih, funkcionalnih i biokemijskih znakova u usporedbi s odgovarajućim vrijednostima za određenu gestacijsku dob novorođenčeta. Očito je za svako novorođenče važno odrediti stupanj zrelosti za određenu gestacijsku dob. Nezrelost se smatra jednim od znakova FGR-a, ali ne postoji klasifikacija nezrelosti u ICD10.

OSNOVNE DEFINICIJE I POJMOVI,

KARAKTERIZACIJA NEONATALNOG RAZDOBLJA ŽIVOTA

Pod pojmom "gestacijska dob" razumjeti broj navršenih tjedana koji su prošli između prvog dana zadnje menstruacije (a ne očekivanog dana začeća) i datuma poroda, bez obzira na to je li trudnoća završila živorođenim ili mrtvorođenim.

U nedostatku podataka o posljednjoj menstruaciji, procjena gestacijske dobi temelji se na dostupnim kliničkim studijama.

živo rođenje(Svjetska zdravstvena organizacija, 1974.) - potpuno izbacivanje ili ekstrakcija produkta začeća iz tijela majke, bez obzira na trajanje trudnoće, a fetus nakon takvog odvajanja diše ili pokazuje druge znakove života, kao što su otkucaji srca, pulsiranje pupkovine ili voljnih pokreta mišića, bez obzira da li je pupkovina prerezana i da li se posteljica odvojila. Svaki proizvod takvog rođenja smatra se živim rođenjem.

Od siječnja 1993. Rusija je prihvatila ovu definiciju živorođenosti (ranije je kriterij za živorođenost bila prisutnost spontanog disanja), a to podrazumijeva potrebu oživljavanja sve djece (fetusa) koja imaju bilo koji od četiri znaka života. pri rođenju: spontano disanje, otkucaji srca, pulsiranje pupkovine, spontano kretanje mišića.

Mrtvorođenče je smrt produkta začeća prije njegovog potpunog izbacivanja ili uklanjanja iz tijela majke, bez obzira na trajanje trudnoće. Na smrt ukazuje izostanak disanja u fetusa nakon takvog odvajanja ili bilo koji drugi znakovi života, kao što su otkucaji srca, pulsiranje pupkovine ili voljni pokreti mišića.

Rođena težina se uzima u obzir rezultat prvog vaganja fetusa ili novorođenčeta, zabilježen nakon rođenja. Poželjno je da se ova težina utvrdi unutar prvog sata života prije nego što dođe do značajnog postnatalnog gubitka težine.

Mjerenje duljine tijela novorođenčeta (fetusa) s vrlo malom porođajnom težinom i s izrazito malom tjelesnom težinom pri rođenju mora se provoditi u ispruženom položaju na horizontalnom stadiometru.

Bez obzira na gestacijsku dob, na temelju rezultata prvog vaganja razlikuju se sljedeće kategorije djece:

- beba niske porođajne težine dijete bilo koje gestacijske dobi, koje pri rođenju ima tjelesnu težinu manju od 2500 g;

- dijete s vrlo malom porođajnom težinom dijete bilo koje gestacijske dobi, koje pri rođenju ima tjelesnu težinu manju od 1500 g;

- dijete izrazito niske porođajne težine - dijete bilo koje gestacijske dobi koje pri rođenju teži manje od 1000 g.

prijevremeni porod Uobičajeno je smatrati da se porod dogodio u gestacijskoj dobi do 37 tjedana (do 260 dana trudnoće).

Zbog osobitosti opstetričke taktike i njege djece rođene u različitim gestacijskim dobima, preporučljivo je dodijeliti sljedeće intervale:

Prijevremeni porod u 22-27 tjedana;

Prijevremeni porod u 28-33 tjedna;

Prijevremeni porod u 34-37 tjednu trudnoće.

Nedonošče- dijete rođeno u gestacijskoj dobi kraćoj od 37 navršenih tjedana, tj. do 260 dana trudnoće.

Klasifikacija nedonoščadi po stupnjevima je nepraktična, tk. podjela djece u skupine prema tjelesnoj masi ni na koji način ne odražava pravi stupanj nedonoščadi(tjelesna težina možda ne odgovara gestacijskoj dobi). Među nedonoščadi, u 18,6-25% slučajeva, intrauterini zastoj u rastu javlja se u asimetričnim i simetričnim tipovima. Osim toga, poznato je da je u skupini djece porođajne težine ispod 2500 g svako treće donošeno novorođenče.

Bez obzira na tjelesnu masu, nedonoščad je najčešće morfofunkcionalno nezrela.

Postkonceptualno doba je izraz koji se koristi za karakterizaciju nedonoščadi, izračunat kao zbroj trajanja gestacijskog i postnatalnog razdoblja.

Dakle, 6 tjedana nakon rođenja, postkonceptualna dob djeteta s gestacijskom dobi od 27 tjedana bila bi 33 tjedna.

rođena beba- rođeni u gestacijskoj dobi od 38 do 42 tjedna trudnoće, odnosno između 260 i 294 dana trudnoće. Većina donošene novorođenčadi ima tjelesnu težinu veću od 2500 g i tjelesnu duljinu veću od 46 cm, međutim, u 10% novorođenčadi bilježe se niži i viši pokazatelji tjelesne težine i tjelesne duljine.

Beba poslije poroda- rođeni u 42. tjednu trudnoće ili više, odnosno 295. dana trudnoće i kasnije. Masa i duljina njegova tijela mogu značajno premašiti pokazatelje donošene djece, međutim, u nekim slučajevima susreću se relativno niski antropometrijski pokazatelji, što je povezano s progresivnom insuficijencijom placente.

Morfološki znakovi postmaturiteta - suhoća, ljuštenje, maceracija kože, mekonijevo bojenje pupkovine, membrane placente, prisutnost jezgri okoštavanja proksimalne epifize tibije i humerusa.

« Mala za gestacijsku dob"- termin koji je sada zamijenjen konceptom intrauterinog zastoja u rastu (IUGR).

IUGR- sindrom koji se javlja u prenatalnom razdoblju, a karakterizira ga usporavanje, zastoj ili negativna dinamika veličine ploda, a očituje se kod novorođenčeta smanjenjem tjelesne težine (kao integralnog pokazatelja veličine ploda) za dvije ili više standardnih devijacija (ili ispod 10. centila) u usporedbi s rokom za gestacijsku dob (tj. gestacijsku dob u kojoj je beba rođena).

« Velik za gestacijsku dob" - beba koja ima tjelesnu težinu iznad 90% centela za svoju gestacijsku dob.

Porođaj- složeni, višestruki bezuvjetni refleks, aktivno usmjeren na izbacivanje fetalnog jajašca iz šupljine maternice, nakon što je fetus postigao održivost.

Prosječno trajanje poroda normalno 7-18 sati, u primiparous -7-14 (10-12) sati, u multiparous - 6-12 (6-8) sati.

Brza dostava- porod koji traje kraće od 6 sati.

Brza dostava- porod koji traje 4 sata ili kraće.

dugotrajni trudovi- porođaj duži od 18 sati.

Brzi, brzi, dugotrajni trudovi su patološki.

Normalno, trajanje druge faze porođaja kod prvorotkinja je 30-60 minuta, kod višerotkinja 15-20 minuta.

perinatalno razdoblje, prema definiciji danoj u Desetoj reviziji Međunarodne klasifikacije bolesti i uzroka smrti (ICD-10), počinje s 22 navršena tjedna trudnoće (154 dana) i završava 7. puni dan nakon poroda.

Unatoč činjenici da perinatalno razdoblje završava s prvim tjednom života, kliničke manifestacije bolesti koje su nastale u ovom trenutku mogu trajati nekoliko mjeseci, a njihovi štetni učinci - dugi niz godina života.

Perinatalne bolesti nastaju kao posljedica izloženosti fetusa patogenim čimbenicima koji su usko povezani s ekstragenitalnom i opstetričkom patologijom majke.

Perinatalno razdoblje dijelimo na tri razdoblja: antenatalno, intranatalno i rano neonatalno.

Antenatalno razdoblje počinje stvaranjem zigote i završava početkom poroda. S ontogenetske točke gledišta, preporučljivo je antenatalno razdoblje podijeliti na embrionalno, rano fetalno i kasno fetalno.

Različiti štetni čimbenici koji utječu na ljudsko tijelo u antenatalnom (embrionalnom) razdoblju mogu dovesti do kongenitalnih malformacija i spontanog pobačaja u ranim fazama.

Štetni učinci na fetus u ranom fetalnom razdoblju često dovode do smanjenja mase organa i tkiva fetusa, kao i hipoplazije placente. Najtipičnija klinička manifestacija intrauterinih bolesti u ovom razdoblju je simetrični oblik intrauterinog zastoja u rastu (IUGR) i teška insuficijencija uteroplacentalne cirkulacije.

Razni štetni učinci na fetus u kasnom fetalnom razdoblju dovode do poremećaja procesa morfofunkcionalnog sazrijevanja fetusa. Kronična insuficijencija uteroplacentalne cirkulacije popraćena je razvojem asimetričnog oblika IUGR, imunološki i infektivni čimbenici uzrokuju akutne kongenitalne bolesti - hemolitičku bolest novorođenčadi (HDN), hepatitis, upalu pluća, miokarditis, encefalitis itd.

Intranatalno razdoblje računato od početka trudova do rođenja djeteta. Unatoč kratkom trajanju, ovo je razdoblje iznimno važno za zdravlje fetusa i novorođenčeta, budući da komplikacije porođajnog procesa dovode do štetnih posljedica u obliku teške fetalne asfiksije i traume pri porodu.

neonatalno razdoblje počinje od trenutka rođenja i završava 28 navršenih dana nakon rođenja.

Unutar neonatalnog razdoblja postoje rani neonatalni razdoblje (od rođenja do 6 dana 23 sata i 59 minuta života) i kasni neonatalni period (7 dana - 27 dana 23 h 59 min).

U ranom neonatalnom razdoblju neki antenatalni čimbenici (biokemijske posljedice kronične intrauterine hipoksije fetusa, citopatogeni učinak antitijela (AT) majke tijekom imunološkog sukoba, infektivni proces povezan s kongenitalnom infekcijom), kao i čimbenici koji su se pojavili u neonatalnom razdoblju ( hipotermija, nedostatak surfaktanta, nozokomijalna infekcija itd.).

APGAR OCJENA (KLINIČKI I LABORATORIJSKI KRITERIJI)

Kriteriji za procjenu novorođenčeta po Apgaru

	Nedostaje	Manje od 100 / min	Preko 100 / min
	Nedostaje	Slab plač (hipoventilacija)	Jak plač (adekvatno disanje)
Mišićni tonus	Nizak (dijete je letargično)	Umjereno smanjen (slabi pokreti)	Visoko (aktivni pokreti)
refleksi	nije definirano		Vik ili aktivno kretanje
Boja kože	Plava ili bijela	Teška akrocijanoza	Puno roza

Ako je Angar rezultat manji od 7 bodova 5 minuta nakon rođenja, potrebno je nastaviti procjenjivati ​​stanje djeteta prema Apgaru svakih 5 minuta do postizanja 7 bodova.

Pokazatelji acidobaznog stanja krvi iz pupkovine zdrave novorođenčadi

Koncentracija pH u zdrave donošene i nedonoščadi u neonatalnom razdoblju

Doživotno	pH u punom roku	pH kod nedonoščadi
48 sati do 1 tjedan*

Intracelularni i izvanstanični puferski sustavi, funkcije izlučivanja pluća i bubrega pridonose održavanju pH arterijske krvi u rasponu od 7,35–7,45.

Pokazatelji pO2 i pCo2 u krvi zdrave donošene i nedonoščadi u neonatalnom razdoblju

Doživotno	u punom terminu, mmrt.st.		u nedonoščadi, mm Hg.
	pO 2 .	pCO 2	pO 2	pCO 2 .
15 minuta
30 minuta
60 min
1–6h*
6–24h*
Od 48h do 1 tjedan*
2 tjedna**
3 tjedna**
1 mjesec**

* Pokazatelji arterijske krvi.

** Pokazatelji kapilarne krvi.

Monitoring uređaja za pročišćavanje otpadnih voda može se provoditi na različite načine. Najinvazivnija, ali i najtočnija metoda je određivanje plinskog sastava arterijske krvi. Ako dijete nema indikacija za kateterizaciju arterijskih žila, krv se uzima iz vene ili kapilara.

Razine pH, pO2 i pCo2 u zdrave novorođenčadi

u arterijskoj, venskoj i kapilarnoj krvi

Kriteriji za plinski sastav krvi u rođene novorođenčadi:

● Hipoksemija - p a O 2< 60 мм рт.ст.

● Hiperoksemija - p a O 2 > 80 mm Hg.

● Respiratorna acidoza - p a CO 2 >45 mm Hg. i pH<7,35, дефицит оснований (BE, ммоль/л) выше -5.

● Respiratorna alkaloza - p a CO 2<35 мм рт.ст. и pH>7,45.

Procjena stanja djece prema Apgaru i Zalingi (laboratorijski pokazatelji

arterijalizirana kapilarna krv)

(E. Saling, 1972.)

Apgar rezultat, bodova	Zalingova ljestvica		Klinička procjena stanja
		BE (višak osnovice)
			Optimalno
	7,2 - 7,29	Blaga metabolička acidoza, u porastu	Zadovoljavajući
		Blaga metabolička acidoza bliža umjerenoj (umjerenoj)	blaga depresija
		Progresivna metabolička acidoza, (označeno)	umjerena depresija
		teška metabolička acidoza	teška depresija

POKAZATELJI TJELESNOG RAZVOJA,

KRITERIJI ZRELOSTI NOVOROĐENČADI

Zapravo, pitanje - dojiti ili ne dojiti nedonoščad s izrazito niskom tjelesnom težinom (od 500 do 1000 grama) - više se ne isplati: od prošle godine oni se doje bez greške.

Promijenjen je i status takve djece - primjerice, umrle bebe s takvom masom više ne spadaju u kategoriju "fetalne smrti", već u kategoriju "smrtnosti dojenčadi". Razumijete, sasvim druga mjera odgovornosti liječnika.

I baš prije neki dan, u jednim od novina Tatarstana, naišao sam na materijal koji je posvećen izvanrednoj sjednici Državnog vijeća Tatarstana. Citiram dalje:

“... na odjelu neonatalne intenzivne njege, gdje se njeguju nedonoščad, saborski zastupnici započeli su raspravu. “Jedan dan liječenja takvog djeteta,” rekao je ministar Farrakhov, pokazujući na malog pacijenta, “održavanje je jedne male bolnice!” Predsjednica povjerenstva Valentina Lipuzhyna upitala je koji je razlog sve većeg broja prijevremeno rođene djece. Razlog je, prema ministru, ne baš dobro zdravlje roditelja (starija generacija stigla je do rodilišta!), kao i širenje metoda umjetne oplodnje ...

Na pitanja zastupnika, koliko nedonoščadi u budućnosti postanu punopravni članovi društva, liječnici su opširno odgovarali, kažu, ovisi o dobi bebe. Na primjer, djeca rođena u 22 - 24 tjednu trudnoće umiru u 98% slučajeva, a preživjeli postaju invalidi u 95% slučajeva. Vrijedno je napomenuti da su, prema nalogu ruskog Ministarstva zdravstva, od 2012. bebe rođene nakon 22 tjedna i težine veće od 500 grama sada obavezne spasiti. Farrakhov će se vratiti na tu temu u svom izvješću: "zahvaljujući" tome stopa smrtnosti dojenčadi je malo porasla, a ipak je 2011. bila bolja nego u Sjedinjenim Državama!

Ostavimo "umjetnu oplodnju" (ne razumijem termin) kao razlog povećanja broja prijevremeno rođene djece - još jedno "strašilo" za medije i "izgovor" za liječnike. Nadam se, uostalom, ovdje je rečeno da se nakon vantjelesne oplodnje veliki broj djece rađa kao posljedica višeplodnih trudnoća sa svim svojim složenostima. Zadržimo se na temi djece s izrazito niskom tjelesnom težinom.

Preturao sam po internetu o ovoj temi i iskopao jednako oštar govor glavnog opstetričara-ginekologa Sankt Peterburga, Eduarda Ailamazyana. Ove je riječi izrekao još 2011. godine, kada je Ministarstvo zdravstva tek planiralo obvezati liječnike da njeguju takvu djecu:

“S ekonomske točke gledišta, fetus star 22 tjedna je propast – 3000 eura dnevno košta intenzivna njega za njegovu njegu. I potrebni su mjeseci da takvo dijete naraste do normalne težine. Na predstojećem kongresu dat ćemo prijedlog da se prelazak na matične knjige rođenih s 22 tjedna razmotri s obzirom na ekonomsku opravdanost u rezoluciju. A ovo je "najslabija" strana problema. Puno je važnija činjenica da djeca od 22 tjedna ne žive, a ako i prežive, riječ je o slijepim i gluhim osobama s teškim patologijama. Pokrenut ćemo pitanje uzimanja u obzir rođenja u 24-25 tjedana, kada će usluge reanimacije stvarno pomoći fetusu da se prilagodi uvjetima okoline. I dijete će odrasti barem relativno zdravo. Da, prema svakom novorođenčetu treba se ponašati humano, treba mu osigurati palijativnu skrb - toplinu, njegu, prehranu. Ali ako reanimacija bude besmislena, država će biti osuđena na enormne troškove i dobivanje nezdrave populacije. Politika spašavanja života radi života nemilosrdna je i prema djetetu i prema njegovoj obitelji. Ako nas Ministarstvo zdravlja ne čuje i ne promijeni svoju odluku, mi ćemo uštedjeti. Štedimo i odlazimo. Ali što dalje? Opametit ćemo se kad dobijemo nekoliko generacija invalida. Danas ima toliko drugih neriješenih problema - broj patoloških trudnoća raste, u njih treba ulagati, u djecu rođenu od 28. tjedna koja će zdravo rasti.

Danas već znamo da takve izjave nisu spriječile Ministarstvo zdravstva da usvoji koncept WHO-a o dojenju nedonoščadi. Mislim da ovdje možete dodati "srećom, nisam se miješao." I imam par komentara na ovo.

Prvo, što se tiče preživljavanja dojenčadi, mnogo ovisi o iskustvu i kvalifikacijama liječnika. Na primjer, u jednom od glavnih perinatalnih centara u Sjedinjenim Državama postignuti su sljedeći pokazatelji: liječnici su uspjeli postići stopu preživljavanja od 33% djece rođene u 22 tjedna (prosječna težina 450 g); 58% - u 23 tjedna (500 g) i 85% - u 24-25 tjedana trudnoće (600-700 g). A ako je, kako kaže Farkhatov, naša stopa preživljavanja dojenčadi u 22-24 tjedna 2%, onda nedostatak relevantnih vještina među medicinskim radnicima igra važnu ulogu u tome; što, inače, dobrim dijelom proizlazi iz činjenice da ih u prošlosti nitko nije ni pokušavao njegovati - automatski su otpisani kao “nerezidenti”. I to nije razlog da odbijete njegu - ovo je razlog da brzo steknete potrebne kvalifikacije.

Sada o novcu. Da, vjerojatno, sa stajališta države, nije ekonomski isplativo brinuti se za takvu djecu, pogotovo jer mnoga od te djece nikada neće moći voditi puni život. Pokušajte podsjetiti roditelje određene prerano rođene bebe na ovu neprimjerenost; Mislim da će vas rastrgati na komadiće bez improviziranih sredstava. Ne mjeri se sve u ovom životu novcem, postoje i pojmovi kao što su humanizam i suosjećanje. I čast i hvala takvoj državi koja, shvaćajući ekonomsku komponentu ove problematike, ipak nalazi priliku za to trošiti novac. Ovdje sam u potpunosti solidaran s kolegom Ilyasom Nurievom, generalnim direktorom klinike Nuriev iz Kazana:

“Pitanje registracije beba od 500 grama je moralno pitanje. Država se još jednom pokazala humanom. Naravno, priroda nije dopustila ovoj bebi da preživi. Bez pomoći liječnika to ne bi bilo moguće. Država, koja je u početku ulagala ogromna sredstva u očuvanje života, shvaća da će u budućnosti ovo dijete morati biti doživotno pod pokroviteljstvom. Koliko je to korisno za državu nije na meni da odlučujem. Ali, kao liječnik, smatram da svako dijete treba njegovati, to je normalno. Ali za to je potrebno mnogo novca. Dakle, država sada ima takvu priliku.”

Hvala i protiv. O kvaliteti života, pravima i sudbini osobe rođene s izrazito niskom tjelesnom težinom

U skladu s kriterijima Svjetske zdravstvene organizacije, Rusija je od 2012. godine prešla na nove standarde za registraciju novorođenčadi s izrazito niskom tjelesnom težinom - od 500 g. Do sada su živorođeni s tjelesnom težinom od 1000 g registrirani u matični ured.Ako je težina bila od 500 do 999 g, tada su ta djeca upisana samo u slučajevima kada su živjela više od 168 sati.Naredba broj 1687 bila je očekivana, ali mišljenja stručnjaka o njezinoj provedbi daleko su od jednoznačne.

U časopisuStetus Praesens ("Obstetrics and Gynecology" urednik prof. V. Radzinsky) objavio je kontraverzno gledište jednog od najuglednijih i najuglednijih domaćih opstetričara-ginekologa, prof. G.N. Ushakova, koja ima više od 40 godina iskustva u praktičnim, organizacijskim i nastavnim aktivnostima. Članak se nudi bez kratica i adaptacija.

Na samom kraju 2011. godine (27. prosinca), ministar zdravstva i socijalnog razvoja Ruske Federacije T.A. Golikova je potpisala Naredbu br. 1687 "O medicinskim kriterijima za rođenje, obliku isprave o rođenju i postupku izdavanja", koja će u narednim godinama odrediti ne samo zdravlje, već i sudbinu mnogih naših mladih sugrađana. koji su pohrlili doći na ovaj svijet mnogo prije roka.

Problem registracije djece koja su dosegla gestacijsku dob od 22 tjedna (umjesto propisanih 37-40) i tjelesne težine od 500 g danas se nije pojavio u Rusiji. Već 4. prosinca 1992. (u razdoblju akumulacije demokratskih sloboda i, što je još važnije, integracije obnovljene Rusije u zajednički europski prostor), Naredba broj 318 Ministarstva zdravstva Ruske Federacije „O izdan je prijelaz na kriterije za živorođenje i mrtvorođenče koje preporučuje WHO”.

To je učinjeno s ciljem "... prijelaza Ruske Federacije na sustav računovodstva i statistike usvojen u međunarodnoj praksi u skladu s razvojem tržišnog gospodarstva ... Međunarodna konvencija o pravima djeteta, Deklaracija o osiguravanju opstanka, zaštite i razvoja djece."

Naredbom br. 318 odobrene su nove definicije i pojmovi živorođenog, mrtvorođenog, perinatalnog razdoblja i parametara tjelesnog razvoja novorođenčeta (fetusa). Međutim, više od 10 godina ova se naredba provodila u Rusiji, ali uz iskrivljenje statistike. Za to su postojali, i još postoje, vrlo dobri razlozi. Naredba br. 318 u trenutku njezina donošenja nije se u početku mogla primijeniti u praksi zbog činjenice da ruski zdravstveni sustav nije bio spreman za to ni materijalno, ni tehnološki ni organizacijski.

Budi spreman?

Jesu li naše zdravstvo i društvo danas spremni ispuniti Naredbu br. 1687? Da biste odgovorili, prvo morate postaviti mnoga druga pitanja. Što, s biološke točke gledišta, uzrokuje spontani pobačaj prije termina? Kolika je prevalencija spontanih pobačaja i prijevremenih poroda u populaciji?

Kakvo je zdravstveno stanje djece i odraslih rođenih s izrazito niskom tjelesnom težinom i kakva je njihova sudbina? I na kraju, imaju li sve specijalizirane zdravstvene ustanove uvjete za njegu takve novorođenčadi?

Spontani pobačaji ranog i kasnog termina smatraju se jednim od mehanizama prirodne selekcije i njihova je zastupljenost u populaciji značajna. Prema podacima dobivenim u istraživanju devet kohorti sa završenim reproduktivnim razdobljem i razmacima između poroda od 5 godina (godina rođenja prve kohorte 1920. i ranije, posljednje - 1956.-1960.), učestalost spontanih pobačaja na 100 žena kretao se od 19 do 37 slučajeva. U tim skupinama, od 12,8 do 26% žena imalo je anamnezu spontanih pobačaja.

Učestalost prijevremenog poroda, prema kriterijima SZO (nakon 22 tjedna, fetus je veći od 500 g), u 2005. godini dosegla je takve vrijednosti u razvijenim zemljama svijeta: u SAD-u - 9,7%, u Velikoj Britaniji - 7,7%, Francuska - 7,5%, Njemačka - 7,7%.

Prema kriterijima usvojenim prije 2012. u Rusiji (nakon 27 tjedana, fetus je veći od 999 g), učestalost prijevremenog poroda varirala je u različitim godinama od 5,4 do 7,7%. Na primjer, prema podacima Ministarstva zdravstva i socijalnog razvoja, u 2010. godini prijevremeni porod u 28-37 tjedana trudnoće činio je samo 5,9% ukupnog broja poroda, a oko 0,6% - prijevremeni porod u 22-27 tjedana.

Glavni razlozi za izuzetno rani prekid trudnoće, u pravilu, su njegov nepovoljan tijek i nezdravi fetus: infekcija, ekstragenitalne bolesti majke, insuficijencija placente, trombofilne i druge komplikacije.

Drugim riječima, u zdrave žene fiziološki nastala trudnoća neće spontano prijevremeno prekinuti.

Prognoze i prijetnje

Kod prerano rođenog fetusa s izrazito niskom tjelesnom težinom niti jedan sustav nije spreman za postnatalni samostalni život. U tom razdoblju njegov razvoj osiguravaju majčinski organizam i placenta, u kojoj se nalaze duplikati svih sustava koji se razvijaju u fetusu. Konkretno, reproduktivne djevojčice i dječaci također nisu spremni za postnatalni razvoj, a to može naknadno uzrokovati reproduktivnu disfunkciju u odrasloj dobi. Međutim, to nisu jedini prekršaji.

Pri rođenju iu postnatalnom razdoblju ova djeca pokazuju patološke promjene u termoregulaciji, ravnoteži elektrolita i metabolizmu ugljikohidrata; novorođenčad zahtijeva dugotrajnu umjetnu prehranu, mnoga razvijaju hiperglikemiju složenog podrijetla, što dovodi do kernikterusa, a zatim do gubitka sluha, mentalne retardacije i cerebralne paralize. Novorođenčad izrazito male porođajne težine ima visoku incidenciju sindroma respiratornog distresa, nekrotizirajućeg enterokolitisa, intraventrikularnog krvarenja, paraventrikularne leukomalacije, retinopatije koja dovodi do sljepoće. Česta pojava su srčane mane, a prije svega nezatvaranje arterijskog kanala.

A koliko zdravlje djece rođene s ekstremno niskom tjelesnom težinom trpi kroz daljnji život? Kako bi se odgovorilo na to pitanje, u Finskoj je provedeno prospektivno istraživanje zdravlja 351 djeteta rođenog s izrazito niskom porođajnom težinom (od 500 do 1000 g) od 1. siječnja 1996. do 31. siječnja 1997. godine. Od toga je 206 djece (59%) preživjelo do 5 godina. 172 djece podvrgnuto je sveobuhvatnom pregledu, zbog čega su kognitivna oštećenja otkrivena u 9% djece, cerebralna paraliza u 19%; pokazatelji pažnje, govora i pamćenja također su bili niži od populacijskih. Osim toga, 30% djece dijagnosticirana je retinopatija nedonoščadi, 4% - gluhoća. Uzimajući u obzir potpuni kriterij invaliditeta, 61% djece nije prepoznato kao invalid (ne računajući neka oftalmološka, ​​slušna i neurološka oštećenja), 19% imalo je umjereni invaliditet, 20% teški.

A što mi imamo? U Rusiji se godišnje rodi više od 3000 djece težine manje od 1000 g. Uvijek se rađaju u vrlo teškom stanju, najosjetljiviji su na komplikacije povezane s nedonoščadi. Briga o ovoj djeci zahtijeva najvišu osposobljenost medicinskog i medicinskog osoblja, velike materijalne i tehničke troškove, jer im je potrebna potpora svim vitalnim funkcijama organizma. Prema izračunima u NCAGIP im. U I. Kulakova 2006. godine, njegovanje djeteta manjeg od 1000 g prije otpuštanja kući košta od 500 tisuća rubalja. Danas samo jedna primjena surfaktanta prijevremeno rođenoj bebi košta od 22 tisuće rubalja.

Strani autori navode još veće brojke: njegovanje djeteta ispod 750 g košta u SAD-u 274 000 dolara, a 750-999 g 138 000 dolara, au Švedskoj dojenje djeteta s izrazito niskom tjelesnom težinom tijekom mehaničke ventilacije košta 3000 eura dnevno. , a daljnja njega prije otpusta kući košta još 40.000 €.

Razgovarali o narudžbama?

Dakle, je li Rusija danas spremna provesti Naredbu br. 1687? A to, ako se redom nabraja, nije samo primarna reanimacijska skrb za novorođenčad s izrazito niskom tjelesnom težinom, već i naknadna cjelovita rehabilitacija, osiguravajući pristojnu kvalitetu života ove djece dugoročno - u odrasloj dobi. Mislim da danas nije potrebno govoriti o spremnosti naše zemlje da u potpunosti podnese takve troškove.

Neonatologija je za to najspremnija. Njezini su uspjesi na našem polju doista nevjerojatni. Nevjerojatno je kako je jučer život ovog djeteta, koje mu stane na dlan, u svim pogledima umjetno podržavan, a danas ono uz velike napore, ali ipak pokušava samo podići kapak kako bi „uzelo sudjelovati u razgovoru."

Međutim, sam uspjeh neonatologije nije dovoljan. Bez odgovarajućih organizacijskih napora problem neće biti moguće riješiti. Takva se pomoć može pružiti u opstetričkim ustanovama visoke razine - slično perinatalnim federalnim centrima. U Rusiji većina žena još uvijek prerano rađa u običnim rodilištima: gradskim i regionalnim - I, najviše II stupnja.

Ali ni to nije glavno. Jesu li zemlja u cjelini i ruske obitelji spremne uložiti ogromne količine novca u kasniju punu rehabilitaciju i osiguranje pristojne kvalitete života ove djece? Vrlo je dvojbeno da će država ići na takve troškove, a prosječna obitelj u Rusiji jednostavno nema potrebnu razinu prihoda. Neriješeni problemi rehabilitacije samo će povećati broj djece s teškoćama u razvoju. A danas ih je više od pola milijuna (2008. - 506.636 djece).

Po mom mišljenju, i prije donošenja naredbe trebalo je riješiti niz vrlo ozbiljnih organizacijskih, znanstvenih, praktičnih, moralno-etičkih i pravnih problema.

Zaključno, želio bih se zadržati na možda najvažnijem aspektu ovog problema. Po mom mišljenju, u naše vrijeme došlo je do globalnih promjena u seksualnom ponašanju, reproduktivnim stavovima stanovništva, barem u Rusiji. Rani početak spolne aktivnosti, uglavnom izvan braka, mnogo spolnih partnera, epidemija SPI, neželjene trudnoće i njihov prekid medicinskim i kriminalnim pobačajima, kasna dob pri prvom porodu (preko 26 godina!), Gubitak normalne reproduktivne funkcije - sve time se stvaraju preduvjeti za širu distribuciju UMJETNOSTI. No, prirodu koja je milijunima godina radila na najvažnijem čovjekovom problemu – reprodukciji zdravog potomstva – teško je nadomjestiti i prevariti. Za sve morate platiti! Ali, nažalost, nevina osoba, koja se mnogo prije vremena pojavila na ovom svijetu, to mora platiti - svojim zdravljem, kvalitetom svog života, a na kraju i svojom sudbinom.

Istina, kod nas "krivih", kao i uvijek, ima. Najvjerojatnije će to biti liječnik - antenatalna klinika, rodilište, dječja klinika. Odnos prema njemu ponekad je toliko pristran da se sumnja kako je procjena medicinskih postupaka u sustavu moralnih, etičkih i pravnih koordinata zajedničkih za cijelu zemlju.