Što je antifosfolipidni sindrom i kako ga liječiti tijekom trudnoće. Antifosfolipidni sindrom (APS) - fotografije, vrste, uzroci, simptomi i znakovi

Antifosfolipidni sindrom (APS) je stanje u kojem tijelo proizvodi antitijela protiv vlastitih stanica. Tijekom trudnoće, takva patologija može uzrokovati njezin prekid i druge ozbiljne komplikacije tijekom tog razdoblja.

Uzroci

Antifosfolipidni sindrom se otkriva u 2-4% svih trudnica. Točni uzroci ove patologije još uvijek nisu poznati. Specifična antifosfolipidna antitijela nalaze se u raznim stanjima, uključujući neke zarazne bolesti. Zašto kod nekih žena ova pojava dovodi do razvoja komplikacija trudnoće, dok kod drugih prođe nezapaženo, nije moguće saznati.

APS se smatra nasljednom bolešću. Poznato je da se kod žena koje pate od ove patologije mnogo češće otkrivaju neki specifični geni HLA sustava. Upravo ti geni uzrokuju kvar imunološkog sustava. Kao rezultat toga, tijelo počinje proizvoditi agresivna antitijela koja uništavaju vlastite stanice.

Specifična antitijela djeluju izravno na fosfolipide - komponente staničnih membrana. Najviše strada endotel (unutarnja sluznica) žila. Razvoj endotelne disfunkcije dovodi do poremećaja različitih procesa u hemostatskom sustavu. Povećava se zgrušavanje krvi, povećava se rizik od tromboze. Formiranje tromba u krvnim žilama posteljice može dovesti do pobačaja, abrupcije posteljice i drugih ozbiljnih komplikacija trudnoće.

Čimbenici rizika za razvoj APS-a:

• autoimune bolesti (sistemski eritematozni lupus, skleroderma, Sjogrenov sindrom i drugi);
• zarazne bolesti (virusni hepatitis, HIV, Epstein-Barr virus);
• onkološki procesi (tumori jajnika, rak krvi);
• uzimanje određenih lijekova (hormona i drugih).

Simptomi

Nije lako prepoznati antifosfolipidni sindrom tijekom trudnoće. Bolest nema specifične simptome koji omogućuju liječniku da postavi dijagnozu nakon prvog pregleda pacijenta. S razvojem APS-a, žena razvija niz patoloških znakova povezanih s stvaranjem krvnih ugrušaka. Manifestacije bolesti ovisit će o lokalizaciji procesa.

Vjerojatni simptomi APS-a:

• oticanje nogu;
• dugotrajno nezacjeljivi ulkusi na donjim ekstremitetima;
• utrnulost udova;
• osjećaj puzanja;
• glavobolja;
• dispneja;
• osjećaj kratkog daha;
• intenzivna bol u prsima;
• oštećenje vida;
• smanjenje pamćenja i pažnje;
• povišen krvni tlak.

Svi ovi znakovi govore samo o mogućem razvoju tromboze određene lokalizacije. Tromboza se javlja u najrazličitijim patologijama, a antifosfolipidni sindrom samo je jedna od bolesti na ovom dugom popisu. Da biste saznali uzrok povećanog zgrušavanja krvi, potrebno je pregledati specijalist.

APS treba pretpostaviti kod svih žena s neplodnošću i pobačajem. Stvaranje agresivnih antitijela dovodi do činjenice da se embrij ne može u potpunosti pričvrstiti na zid maternice. Njegova implantacija je poremećena, što u konačnici dovodi do pobačaja. Kod nekih žena neplodnost se razvija na pozadini APS-a.

Sumnja se na APS kod žena u sljedećim situacijama:

• neplodnost;
• trudnoća koja se povlači;
• 2 ili više spontanih pobačaja u ranim fazama (ako su isključeni drugi uzroci pobačaja);
• spontani pobačaj nakon 10 tjedana;
• intrauterina smrt fetusa (s prijevremenim porodom, teškom gestozom ili placentnom insuficijencijom);
• mrtvorođenče;
• slučajevi tromboze kod žena mlađih od 45 godina (srčani udar, moždani udar, cerebrovaskularni infarkt, tromboza retine).

U svim tim situacijama imperativ je podvrgnuti potpunom pregledu od strane stručnjaka kako bi se isključio ili potvrdio antifosfolipidni sindrom.

Komplikacije trudnoće

Antifosfolipidni sindrom može uzrokovati sljedeće komplikacije tijekom trudnoće:

Spontani pobačaj

Prekid trudnoće s APS-om događa se ili u najranijim fazama ili nakon 10 tjedana. U prvom slučaju dolazi do kršenja implantacije embrija, što dovodi do njegovog odbacivanja i smrti. Pobačaj se događa u prva 2-3 tjedna trudnoće, često čak i prije kašnjenja menstruacije. Žena možda i ne zna da je trudna. Uz duge i neuspješne pokušaje začeća djeteta, nužno je podvrgnuti se APS pregledu.

Pobačaj nakon 10 tjedana povezan je s poremećenim protokom krvi u posteljici u razvoju. Stvaranje krvnih ugrušaka u sustavu majka-posteljica-fetus dovodi do odvajanja koriona, krvarenja i pobačaja. Prekid trudnoće u drugom tromjesečju također može biti povezan s antifosfolipidnim sindromom.

Prijevremeno rođenje

Prekid trudnoće između 22. i 36. tjedna naziva se prijevremeni porod. Antifosfolipidni sindrom je jedan od čestih uzroka ove patologije. Rani početak porođaja označen je pojavom sljedećih simptoma:

• bol u donjem dijelu trbuha;
• bol u donjem dijelu leđa;
• otvaranje i skraćivanje cerviksa;
• iscjedak sluznog čepa;
• izlijevanje vode.

Prijevremeni porod dovodi do rođenja prijevremeno rođenog djeteta. Što je kraće razdoblje trudnoće, bebi će se teže prilagoditi na postojanje izvan majčine utrobe. Dojenje prijevremeno rođenih beba odvija se u specijaliziranom odjelu. Neko vrijeme novorođenče je u inkubatoru - posebnom uređaju koji podržava vitalne funkcije djeteta. Otpust kući moguć je tek nakon što se beba potpuno prilagodi novim uvjetima života.

Insuficijencija posteljice

Povećanje zgrušavanja krvi neizbježno dovodi do stvaranja brojnih krvnih ugrušaka u posteljici. Kao rezultat toga, poremećen je protok krvi u sustavu majka-placenta-fetus. Razvija se placentna insuficijencija - stanje u kojem beba dosta pati. Dovoljna količina hranjivih tvari ne ulazi u krv fetusa, što dovodi do kašnjenja u njegovom razvoju. Značajno zaostajanje djeteta u razvoju može izazvati pojavu ozbiljnih zdravstvenih problema nakon rođenja.

Insuficijencija posteljice neizbježno dovodi do druge komplikacije trudnoće - kronične fetalne hipoksije. Uz ovu patologiju, beba ne dobiva dovoljnu količinu kisika potrebnu za njegov puni razvoj. Živčani sustav fetusa prvenstveno pati od hipoksije. Dugotrajna hipoksija može uzrokovati cerebralnu paralizu i druge bolesti živčanog sustava.

Gestoza

Gestoza je specifična patologija koja se javlja samo tijekom trudnoće. Pretpostavlja se da je glavni razlog za razvoj preeklampsije kod APS-a endotelna disfunkcija i prirodno kršenje prilagodbe ženskog tijela na početak trudnoće. Povećano stvaranje tromba dovodi do naglog porasta krvnog tlaka sve do razvoja eklampsije. Teški tijek gestoze jedan je od uzroka prijevremenog poroda i antenatalne smrti fetusa.

Prijevremena abrupcija normalno smještene posteljice (PRNRP)

PONRP je izuzetno ozbiljna komplikacija trudnoće. Stvaranje krvnih ugrušaka i poremećen protok krvi u posteljici nakon 20 tjedana može dovesti do njezinog odvajanja od stijenke maternice i masivnog krvarenja. Ovo stanje je opasno za život žene i njezine bebe. S teškim gubitkom krvi radi se hitni carski rez, bez obzira na gestacijsku dob.

HELLP sindrom

Rijetka i iznimno opasna patologija u opstetriciji, u kojoj postoji vrlo velika vjerojatnost smrti žene i fetusa. HELLP sindrom se javlja u trećem tromjesečju, najčešće nakon 34 tjedna. S ovom patologijom dolazi do zadebljanja krvi, stvaranja krvnih ugrušaka, nakon čega slijedi krvarenje. HELLP sindrom se smatra ekstremnim stupnjem zatajenja više organa koji se javlja kada je poremećena prilagodba tijela na trudnoću.

Znakovi HELLP sindroma:

• mučnina i povračanje;
• bol u epigastričnoj regiji;
• bol u desnoj bradi;
• oteklina;
• glavobolja;
• žutica;
• povraćanje krvi;
• krvarenje na mjestu uboda.

Simptomi su prilično nespecifični i mogu se pojaviti kod raznih bolesti. S progresijom patologije razvija se teško zatajenje jetre, konvulzije i koma. HELLP sindrom je izravna indikacija za hitni carski rez i intenzivnu njegu.

Dijagnostika

APS se može potvrditi otkrivanjem sljedećih elemenata u krvi:

• lupus antikoagulant;
• antikardiolipinska antitijela;
• antitijela na fosfolipide.

O antifosfolipidnom sindromu govore ako su se te tvari dva ili više puta za redom našle u krvi žene. Studije se provode u intervalima od 6-8 tjedana. Jedno otkrivanje antitijela nije indikativno. Takve tvari mogu se pojaviti prolazno, odnosno neko kratko vrijeme. Prolazna prisutnost antitijela ne dovodi do neplodnosti i razvoja komplikacija trudnoće.

Indikacije za testiranje:

• pregled za neplodnost;
• priprema za trudnoću nakon pobačaja ili regresije;
• sumnja na APS tijekom trudnoće;
• slučajevi tromboze u prošlosti (srčani udari, moždani udari, cerebrovaskularne nezgode);
• opterećena nasljednost (tromboza u najbližoj rodbini mlađoj od 45 godina).

Krv za određivanje antitijela uzima se iz vene ujutro natašte. Uoči studije preporuča se suzdržati se od jela 8-12 sati. Prije davanja krvi možete piti čistu vodu.

Načela liječenja

Ako se otkrije APS, trudnica treba biti pod nadzorom ginekologa, terapeuta i hematologa. Po potrebi se spajaju vaskularni kirurg i kardiolog. Tijekom cijele trudnoće buduća majka treba redovito posjećivati ​​liječnika i na vrijeme prolaziti sve preglede. Ako se stanje pogorša ili se razviju komplikacije, provodi se terapija lijekovima.

Indikacije za hospitalizaciju u bolnici:

• pogoršanje stanja žene i fetusa tijekom terapije;
• umjerena i teška preeklampsija;
• ozbiljno oštećenje protoka krvi u posteljici;
• krvarenje;
• tromboza bilo koje lokalizacije.

Za liječenje posljedica antifosfolipidnog sindroma koriste se dvije skupine lijekova:

• sredstva protiv trombocita;
• antikoagulansi.

Antiagregacijski lijekovi smanjuju agregaciju trombocita i time smanjuju zgrušavanje krvi. Imenovan unutar tečaja za 3 tjedna. Dozu određuje Vaš liječnik.

Antikoagulansi inhibiraju aktivnost sustava zgrušavanja krvi i sprječavaju stvaranje krvnih ugrušaka. Imenuje se subkutano 10 ili više dana. Doziranje antikoagulansa odabire se pojedinačno.

Tijekom terapije obavezna je procjena stanja fetusa. Doppler se radi svaka 3-4 tjedna. Ova metoda omogućuje procjenu stanja protoka krvi i na vrijeme uočiti njezina različita kršenja. Ako je potrebno, provodi se korekcija placentne insuficijencije i zastoja u rastu fetusa.

Spontani porod u terminu donošene trudnoće moguć je ako je stanje žene i ploda zadovoljavajuće. S razvojem komplikacija APS-a, carski rez nije isključen. Izbor metode i vremena poroda ovisi o trajanju trudnoće i ozbiljnosti manifestacija antifosfolipidnog sindroma.

Ne postoji specifična profilaksa za APS. Rani pregled prije planiranja trudnoće pomoći će smanjiti rizik od komplikacija. Kada se otkriju antifosfolipidna antitijela, preporuča se promatrati liječnika i dugotrajno uzimati lijekove koji smanjuju viskoznost krvi. Ovaj pristup smanjuje vjerojatnost nepovoljnog ishoda trudnoće u prisutnosti APS-a.

Glavni razlog za pojavu takve autoimune bolesti kao što je primarni antifosfolipidni sindrom smatra se genetska predispozicija, drugim riječima, prisutnost određenih gena koji su odgovorni za neispravan imunitet i proizvodnju zaštitnih proteina protiv vlastite membrane. Stanice. APS se javlja u 5 posto trudnica. Štoviše, u medicini postoje činjenice i obiteljska bolest APS-a.

Razvoj sekundarnog oblika APS-a posljedica je niza autoimunih patologija, onkologije, infekcija i utjecaja toksina.

Simptomi

Znakovi pojave takve patologije kod budućih majki su:

• oticanje i crvenilo donjih udova u predjelu nogu,
• na donjim udovima pojavljuju se nezacjeljivi čirevi,
• prisutnost poremećaja disanja, bol u prsima, osjećaj nedostatka zraka,
• prisutnost glavobolje,
• osjećaj utrnulosti u nogama i jak bol u nogama ili rukama,
• vidna funkcija, koordinacija pokreta je privremeno poremećena, pamćenje pati,
• razvoj hipertenzije,
• bol u prsnoj kosti tijekom bavljenja sportom,
• koža je mramorne boje,
• rizično je stanje trudnoće,
• pobačaji prije i nakon deset tjedana,
• smrznuta trudnoća,
• rani porod do 34 tjedna trudnoće,
• razvoj gestoze.

Dijagnostika antifosfolipidnog sindroma u trudnice

Moguće je dijagnosticirati AF sindrom kod trudnica proučavanjem anamneze i postojećih tegoba. Osim toga, liječnik provodi sljedeću dijagnostiku:

• Koagulogram - ispituje se zgrušavanje krvi. Mjeri se krvna slika koja je odgovorna za nastanak tromboze i prestanak krvarenja. Određuje se D-dimer.
• Uzimanje neizravnog Coombsovog testa – otkriva se prisutnost i broj antitijela na eritrocite.
• Uzimanje enzimskog imunološkog testa, zahvaljujući kojem se otkrivaju antikardiolipinska antitijela. U laboratorijskoj medicinskoj ustanovi prisutnost takvih antitijela u krvi utvrđuje se pomoću određenih enzima. Analiza se provodi 2 puta u razmacima od 6 tjedana.
• Provođenje fetometrije ultrazvukom, tijekom kojeg se mjere dijelovi embrija.
• Kardiotokografsko određivanje brzine otkucaja srca.
• Ispituje se rad jetre i bubrega (određuje se razina jetrenih enzima, uree i kreatinina).
• Opća analiza krvi (koja se uzima svaka dva tjedna kada se postavi dijagnoza antifosfolipidnog sindroma).

Ponekad pribjegavaju konzultaciji s reumatologom, terapeutom, hemostaziologom.

Komplikacije

Komplikacije APS-a u trudnica uglavnom su procesi koji dovode do smrti embrija u maternici i naknadne neplodnosti, preranog prodaje, smrznute trudnoće, razvoja hipoksije od koje pati embrij. No, postoje i opće komplikacije koje nisu povezane s trudnoćom, ali čine nošenje djeteta gotovo nemogućim.

• Razvoj infarkta miokarda (smrt ulomka srčanog mišića zbog stvaranja krvnog ugruška u žilama srca).
• Infarkt mozga.
• Krvni ugrušci u arterijama nogu ili ruku.
• Pojava plućne embolije.
• Smrt.

Također, zbog ove bolesti embriju prijeti hemolitička bolest. Patološki proces nastaje zbog činjenice da imunološke stanice majke napadaju i uništavaju crvene krvne stanice embrija.

No, adekvatno liječenje i pravovremena dijagnoza smanjuju rizik od razvoja gore navedenih posljedica APS-a.

Liječenje

Što možeš učiniti

Ako postoje uznemirujući simptomi, trudnica o njima treba odmah obavijestiti svog opstetričara-ginekologa. Samoliječenje može pogoršati stanje.

Što liječnik radi

Terapija takve patologije je teška zbog velikog broja čimbenika koji izazivaju njezinu pojavu. Liječenje bolesnika usmjereno je na korekciju parametara zgrušavanja krvi.

Liječnik propisuje termin:

• glukokortikoidi;
• neizravni antikoagulansi;
• antitrombocitna sredstva.

Provodi se plazmafereza. Tijekom manipulacije u venu se uvodi sustav koji uzima krv i dalje je filtrira. Nakon toga se komponente krvnih stanica vraćaju natrag u venu zajedno sa fiziološkom otopinom, uklanja se plazma koja se filtrira.

Propisuju se Fe, masne kiseline i folna kiselina.

Profilaksa

Preventivne mjere koje mogu spriječiti razvoj ovog sindroma kod budućih majki su:

• Adekvatna terapija zaraznih bolesti.
• Nedostatak dugotrajne uporabe hormonskih lijekova.
• Kompetentno planiranje procesa rađanja djeteta i priprema za njega (odsutnost neželjene trudnoće, rano otkrivanje i liječenje kroničnih ženskih bolesti prije začeća).
• Rana registracija buduće majke s LCD-om (do dvanaest tjedana).
• Redoviti posjeti liječniku.
• Ispravna prehrana za buduću majku (jedenje hrane koja sadrži značajan sadržaj vlakana, isključujući prženu, konzerviranu, pretjerano vruću i začinjenu hranu).
• Dovoljan odmor.
• Korištenje multivitamina i sedativa.
• Odbijanje loših navika (što je već neophodno za trudnicu).
• Nedostatak nepotrebnog fizičkog i emocionalnog preopterećenja.

Članci na temu

Pokaži sve

Naoružajte se znanjem i pročitajte koristan informativni članak o bolesti antifosfolipidni sindrom u trudnoći. Uostalom, biti roditelji znači proučavati sve što će pomoći održavanju razine zdravlja u obitelji na razini "36,6".

Saznajte što može uzrokovati bolest antifosfolipidni sindrom tijekom trudnoće, kako ga pravovremeno prepoznati. Pronađite informacije o tome koji su znakovi koji mogu prepoznati bolest. A koji će testovi pomoći identificirati bolest i postaviti ispravnu dijagnozu.

U ovom članku pročitat ćete sve o metodama liječenja bolesti poput antifosfolipidnog sindroma tijekom trudnoće. Pojasnite koja bi prva pomoć trebala biti učinkovita. Kako liječiti: odabrati lijekove ili alternativne metode?

Saznat ćete i kolika je opasnost od nepravodobnog liječenja bolesti antifosfolipidnog sindroma tijekom trudnoće i zašto je toliko važno izbjeći posljedice. Sve o tome kako spriječiti antifosfolipidni sindrom tijekom trudnoće i spriječiti komplikacije. Budi zdrav!

Antifosfolipidni sindrom (APS) je skup kliničkih i laboratorijskih znakova uzrokovanih prisutnošću antitijela na fosfolipide i proteina koji vežu fosfolipide u tijelu. Fosfolipidi su osnova stanične membrane. Protutijela na njih reagiraju s tim tvarima i oštećuju stanične membrane. Kao rezultat toga, razvija se kompleks značajki, uključujući:

• Blokada (tromboza) vena ili arterija
• pobačaj i druge opstetričke patologije;
• smanjenje broja trombocita u krvi (trombocitopenija).

Razlozi ovog stanja su nepoznati. Postoji određena povezanost s prenesenim zaraznim bolestima. Postoji nasljedna predispozicija za razvoj APS. Ovaj sindrom može zakomplicirati tijek sistemskog eritematoznog lupusa ili, obrnuto, prethoditi njegovom razvoju.

Razgovarajmo o tome kako su antifosfolipidni sindrom i trudnoća povezani.

Duboka venska tromboza u mlade žene može biti znak antifosfolipidnog sindroma.

Vrlo često samo ponavljani spontani pobačaji navode na sumnju na ovu tešku bolest. Razmislite koji simptomi mogu pomoći u dijagnosticiranju APS-a prije trudnoće. To je neophodno kako bi se liječenje započelo na vrijeme i spriječilo smrt fetusa.

Najčešći simptom bolesti je. Najčešće su zahvaćene duboke vene donjih ekstremiteta. Ali ponekad pate površinske vene, kao i žile jetre, nadbubrežne žlijezde i drugi organi. Duboku vensku trombozu prati bol i oticanje uda, povećanje njegove temperature. U ovom stanju može se razviti opasna komplikacija -. Može se očitovati upornim kašljem, hemoptizom, otežanim disanjem. U težim slučajevima javlja se oštra bol u prsima, jaka zaduha, cijanoza kože. Plućna embolija može dovesti do smrti pacijenta.

Kada se kod mlade žene razvije moždani udar, prolazni ishemijski napad, epizode teške vrtoglavice, napadaji, uvijek je potrebno isključiti trombozu cerebralne arterije uzrokovanu APS-om. U nekim slučajevima, arterijska tromboza se može manifestirati kao migrene ili čak akutni mentalni poremećaji.

U bolesnika može biti zahvaćen kardiovaskularni sustav. Ehokardiografija otkriva promjenu zalistaka s nastankom izraslina – vegetacija. Znakovi ili se pojavljuju. Pojava kod mlade žene nemotivirane kratkoće daha, slabosti, edema, lupanje srca, a također bi trebala biti razlog za dubinski pregled i isključenje APS-a.

Dosta su karakteristične lezije na koži - retikularni livedo, kožni čirevi, purpura, crvenilo tabana i dlanova (eritem).

U krvi bolesnika nalazi se smanjenje broja trombocita. Vrlo često se trombocitopenija kombinira s hemolitičkom anemijom. Sklonost krvarenju je rijetka i najčešće se javlja kod predoziranja.

Opstetrička patologija s APS

Tri ili više slučajeva spontanog pobačaja u ranoj fazi temelj su za ispitivanje žene na antitijela na kardiolipin.

Kod žena se APS može manifestirati kao uobičajeni pobačaj, spontani ponovljeni spontani pobačaji. Nakon tri spontana pobačaja, rizik od prijevremenog prekida nove trudnoće raste na 45%.

Razvija se kašnjenje u razvoju ili intrauterina smrt fetusa, javljaju se pojave. Trudnoća se najčešće prekida u II i III trimestru. Bez liječenja, takav se tužan ishod opaža u 90 - 95% pacijenata. Uz pravodobnu ispravnu terapiju, vjerojatnost nepovoljnog razvoja trudnoće je do 30%.

Varijante patologije trudnoće:

• neobjašnjiva smrt zdravog fetusa tijekom cijele trudnoće;
• smrt zdravog fetusa zbog preeklampsije ili placentne insuficijencije prije 34 tjedna trudnoće;
• najmanje tri spontana pobačaja unutar 10 tjedana trudnoće uz odsutnost kromosomskih abnormalnosti kod roditelja, hormonske ili anatomske abnormalnosti genitalnih organa u majke.

Značajke vođenja trudnoće

Tijekom planiranja trudnoće, ženu treba pažljivo pregledati reumatolog, kardiolog i drugi stručnjaci.

Tijekom gestacije potrebno je mjesečno ultrazvučno praćenje razvoja fetusa. Placentnu cirkulaciju treba procijeniti doplerom. U trećem tromjesečju potrebno je redovito provoditi kardiotokografiju kako se ne bi propustio početak gladovanja fetusa kisikom zbog placentalne insuficijencije.

Određivanje protutijela na fosfolipide provodi se u 6. tjednu trudnoće i prije planiranog poroda.

Treba redovito određivati ​​pokazatelje sustava zgrušavanja krvi, uključujući i nakon poroda. To će pomoći smanjiti rizik od trombotičkih komplikacija.
S promjenama koje ukazuju na povećano zgrušavanje krvi, dozu heparina koju prima bolesnik treba povećati.

Heparin, uključujući nisku molekularnu težinu, zahtijeva odbijanje dojenja. To je slučaj kada je opasnost po zdravlje i život majke neusporedivo veća od bilo kakvih posljedica za dijete umjetnim hranjenjem.

Liječenje antifosfolipidnog sindroma tijekom trudnoće

Ako je ženi dijagnosticiran APS prije trudnoće, nema kliničkih manifestacija bolesti, a manifestira se samo laboratorijskim promjenama, liječenje može uključivati ​​samo acetilsalicilnu kiselinu u dozi do 100 mg na dan, ali dobrobiti takve terapija nije definitivno utvrđena.

Druga mogućnost liječenja asimptomatskog APS-a je hidroksiklorokin. Ovaj lijek je posebno indiciran ako žena ima popratne bolesti vezivnog tkiva, uključujući sistemski eritematozni lupus. Ako postoji rizik od tromboze u asimptomatskih bolesnika (operacija, produljena nepokretnost), heparin se propisuje u profilaktičkoj dozi.

Prestanak pušenja i normalizacija tjelesne težine važni su čimbenici u prevenciji trombotičkih komplikacija u asimptomatskih bolesnika.

U nedostatku trudnoće, glavno sredstvo za sprječavanje komplikacija APS-a je varfarin, koji sprječava razvoj tromboze. Međutim, kontraindicirana je tijekom trudnoće. Njegova uporaba u tom razdoblju dovodi do razvoja takozvane varfarinske embriopatije (oštećenja fetusa). Očituje se kršenjem razvoja koštanog sustava, nosnog septuma, neuroloških poremećaja.

U žena s ponovljenim pobačajima indicirano je liječenje heparinom. Studije nisu pokazale nikakve prednosti heparina niske molekularne mase u odnosu na nefrakcionirane heparine. Međutim, niskomolekularni heparini su prikladniji, ali skuplji. Propisuje se liječenje niskomolekularnim heparinima u kombinaciji s niskim dozama acetilsalicilne kiseline. Takva terapija dva do tri puta povećava šansu za iznošenje trudnoće i rođenje zdrave bebe. Najčešće se Enoksiparin koristi u dozi od 20 mg supkutano dnevno. Ovaj lijek ne prolazi kroz placentu i neće naštetiti nerođenom djetetu.

Primjena glukokortikosteroidnih hormona u tu svrhu mnogo je manje učinkovita. Međutim, mnogi znanstvenici preporučuju korištenje niskih doza glukokortikoida (5-10 mg u smislu prednizolona) uz preparate heparina.

Glukokortikosteroidi se nužno koriste u razvoju takvih komplikacija tijekom trudnoće kao što je katastrofalna mikroangiopatija. Istodobno se propisuju antikoagulansi, plazmafereza, uvođenje smrznute plazme i humanog imunoglobulina.

Terapija lijekovima provodi se kako bi se spriječila insuficijencija placente.

Nakon poroda, ženi s APS-om propisuje se cjeloživotna terapija varfarinom.

Veronika Ulanova, ravnateljica Centra za obiteljske izvore, govori o tome kako dijagnosticirati i liječiti antifosfolipidni sindrom tijekom trudnoće:

U radu je dat pregled podataka o trudnoći kod nekih reumatskih bolesti s naglaskom na antifosfolipidni sindrom (APS). APS je sistemska autoimuna bolest povezana s vaskularnom trombozom i/ili ponovljenim epizodama fetalne smrti u uvjetima stalno povišenih razina antifosfolipidnih protutijela. Antifosfolipidna protutijela su heterogena skupina protutijela koja reagiraju na fosfolipide, proteine ​​koji vežu fosfolipide i komplekse fosfolipida-proteina. Antifosfolipidna protutijela mogu utjecati na rast i razvoj fetusa, a taj se učinak može pojaviti u bilo kojoj fazi trudnoće. Analizirani su čimbenici koji utječu na ishod trudnoće, razvoj neonatalne patologije, procijenjeni su rizici mogućih komplikacija reumatskih bolesti u ovoj kategoriji bolesnica. Posebna se pozornost posvećuje planiranju i pripremi za trudnoću. Taktika vođenja trudnica s APS-om, režim doziranja uvelike ovise o prethodnoj anamnezi (prisutnost/odsutnost neplacentalne tromboze, broj spontanih pobačaja, prethodna terapija). U tom smislu, u članku su definirane kliničke skupine s različitim vrstama terapije.
Treba napomenuti da neki od lijekova o kojima se raspravlja nisu odobreni od strane nacionalnih regulatornih tijela (Roszdravnadzor, FDA, itd.) i, u pravilu, u stvarnoj kliničkoj praksi se propisuju bez službenih indikacija ("off label").

Ključne riječi: antifosfolipidni sindrom, trudnoća, prevencija egzacerbacija.

za citiranje: Trofimov E.A., Trofimova A.S. Antifosfolipidni sindrom: značajke tijeka u trudnica i mogućnosti liječenja // BC. 2016. broj 15, s. 1032–1036.

za citiranje: Trofimov E.A., Trofimova A.S. Antifosfolipidni sindrom: značajke tijeka u trudnica i mogućnosti liječenja // BC. Majka i dijete. 2016. broj 15. S. 1032-1036

Tijek antifosfolipidnog sindroma tijekom trudnoće i njegova terapija
Trofimov E.A., Trofimova A.S.

I.I. Sjeverozapadno državno medicinsko sveučilište Mechnikov, St. Petersburgu

U radu su prikazani podaci o tijeku trudnoće kod određenih reumatskih bolesti, posebice kod antifosfolipidnog sindroma (AFS). AFS je sistemski autoimuni poremećaj koji je karakteriziran kroničnim povećanjem razine antifosfolipidnih protutijela i manifestira se kao vaskularna tromboza i/ili rekurentni gubitak fetusa. Antifosfolipidna protutijela su heterogena skupina protutijela koja reaguju na fosfolipide, proteine ​​koji vežu fosfolipide i fosfolipidno-proteinske komplekse. Antifosfolipidna protutijela utječu na rast i razvoj fetusa u svakoj fazi trudnoće. Analizirani su čimbenici koji utječu na ishod trudnoće i neonatalnu patologiju. Procjenjuju se rizici mogućih komplikacija reumatskih bolesti u ovih bolesnika. Posebna se pozornost posvećuje planiranju i pripremi za trudnoću. Vođenje trudnoće u AFS i režim doziranja uglavnom ovise o anamnezi, tj. neplacentnoj trombozi, broju spontanih pobačaja i prethodnoj terapiji. S obzirom na to, u radu su opisane kliničke skupine s različitom terapijom. Treba napomenuti da neki od lijekova o kojima se raspravlja nisu odobreni od strane nacionalnih regulatornih tijela (Ruska federalna služba za nadzor zaštite prava potrošača i dobrobiti ljudi, Uprava za hranu i lijekove itd.) i općenito su propisani za uporabu izvan oznaka u klinička praksa u stvarnom svijetu.

Ključne riječi: antifosfolipidni sindrom (AFS), trudnoća, prevencija egzacerbacija.

za citiranje: Trofimov E.A., Trofimova A.S. Tijek antifosfolipidnog sindroma tijekom trudnoće i njegova terapija // RMJ. 2016. broj 15. Str. 1032–1036.

Članak je posvećen značajkama tijeka antifosfolipidnog sindroma u trudnica i mogućnostima liječenja

Trudnoća ima značajan utjecaj na imunološki sustav majke: depresija stanične komponente imuniteta, pojačano lučenje imunoglobulina, smanjena funkcija limfocita zbog ekspresije posebnih proteina PSP (proteini specifični za trudnoću). Sve te transformacije usmjerene su na opstanak fetusa. Procesi promjene citokinskog profila T-pomagača tipa 2 dominantni su u održavanju "imunotolerancije" tijekom trudnoće i mogu utjecati na razne autoimune bolesti. Postoji niz pojava po kojima se može vidjeti utjecaj reumatske patologije na trudnoću i obrnuto. Ti su procesi višesmjerne prirode: s jedne strane može se primijetiti i debi sistemske autoimune bolesti (SAZ) i pogoršanje postojeće patologije (na primjer, izbijanje lupusnog nefritisa), s druge strane, opisani su brojni slučajevi remisije uzrokovane trudnoćom u bolesnika s reumatoidnim artritisom. Osim toga, autoimuna disfunkcija karakteristična za SAZ, prisutnost antifosfolipidnih antitijela (APA) može dovesti do povećanog rizika od pobačaja, smrti fetusa i preeklampsije. Transplacentalni transport patoloških makromolekula, posebno anti-Ro/La ili SS-A, SS-B antitijela, izravno utječe na fetus i povećava vjerojatnost razvoja neonatalnog lupusa. Konačno, visoka imuno-upalna aktivnost, oštećenja unutarnjih organa unutar SAZ-a mogu imati značajan utjecaj na pokazatelje smrtnosti majke i fetusa.
Trudnoća uz disfunkciju imunološkog sustava uzrokuje mnoge fiziološke promjene u majčinom tijelu. Dakle, dolazi do značajnog povećanja volumena cirkulirajuće krvi (do 40-45%), što može pogoršati tijek bolesti bubrega ili kardiovaskularnog sustava. Brzina glomerularne filtracije (GFR) tijekom normalne trudnoće povećava se za oko 50%, pa će pacijentica s već postojećom proteinurijom gotovo sigurno imati blagi porast količine proteina u mokraći. Kao rezultat promjena u koagulacijskoj vezi hemostaze, aktivnosti trombocita, fibrinolize, venske staze, vaskularne kompresije trudne maternice i prisilnog mirovanja u krevetu, povećava se vjerojatnost trombotičkih komplikacija. Javljaju se oticanje i krvarenje desni, gastroezofagealni refluks, značajan gubitak koštane mase zbog trudnoće, dojenja te moguća primjena glukokortikosteroida (GCS). Dakle, čak i normalna trudnoća može pogoršati tijek SAZ-a.
Fiziološke ili patološke promjene, uključujući hipertenziju uzrokovanu trudnoćom, također mogu oponašati aktivnost SAZ-a, što predstavlja određene poteškoće u diferencijalnoj dijagnozi. Na primjer, crvenilo lica ili hiperpigmentacija može se lako zamijeniti s centrifugalnim malarnim osipom tipa leptira. Palmarni eritem u trudnica može izgledati kao kožni vaskulitis. Fiziološka leukocitoza, anemija i nizak broj trombocita zbog hemodilucije, uobičajeni u trudnica, mogu oponašati hematološke manifestacije SAZ-a. Kao rezultat povećanja razine fibrinogena može se primijetiti anemija, ubrzanje sedimentacije eritrocita, a ovaj parametar ne može biti objektivan pokazatelj aktivnosti bolesti. Mnoge se žene žale na difuzne artralgije, bolove u mišićima i kostima, osobito tijekom prve trudnoće. Hipertenzija, proteinurija, zatajenje bubrega i edem povezani s preeklampsijom mogu oponašati različite bolesti ili njihovo pogoršanje, uključujući lupusni nefritis, akutnu sklerodermsku nefropatiju, recidiv vaskulitisa, nekrotizirajući glomerulonefritis. HELLP sindrom je varijanta preeklampsije koju karakterizira nizak broj trombocita, povišeni jetreni enzimi, hemoliza, bol u trbuhu i može oponašati sistemski eritematozni lupus (SLE) ili egzacerbaciju sistemskog vaskulitisa. Konačno, eklampsija, koja uključuje konvulzivni sindrom ili cerebrovaskularnu nezgodu, može se zamijeniti s oštećenjem središnjeg živčanog sustava od SLE ili neurovaskularne bolesti.

Antifosfolipidni sindrom
Početkom 1950-ih. antifosfolipidni sindrom (APS) opisan je kao varijanta SLE-a ili sindroma sličnog lupusu. Međutim, vrlo brzo se pokazalo da se veza između hiperprodukcije AFA i trombotičkih poremećaja uočava u nedostatku pouzdanih kliničkih i seroloških znakova SLE ili bilo koje druge vodeće bolesti. Kako bi se definirao ovaj novi nosološki oblik, predložen je termin "primarni antifosfolipidni sindrom".
Razvoj metoda radioimunog testa (1983.) i enzimskog imunosorbentnog testa za određivanje protutijela na kardiolipin pridonio je širenju istraživanja o ulozi AFA u bolestima ljudi. Pokazalo se da su ova antitijela serološki marker svojevrsnog kompleksa simptoma, uključujući vensku i/ili arterijsku trombozu, razne oblike opstetričke patologije (prvenstveno ponavljajući pobačaj), trombocitopeniju, kao i razne druge neurološke, kožne, kardiovaskularne i hematološki poremećaji. Godine 1986. G. Hughes i sur. predložio da se ovaj kompleks simptoma označi kao APS. 1994. godine, na VI međunarodnom simpoziju posvećenom proučavanju AFA, predloženo je da se APS nazove Hughesovim sindromom - prema engleskom reumatologu koji ga je prvi opisao i dao najveći doprinos razvoju ovog problema.
Posljednja revizija kriterija za ovu bolest održana je 2006. godine u Sydneyu. Tumačenje kliničkih manifestacija je neznatno promijenjeno, laboratorijskim kriterijima dodana su protutijela na beta-2 glikoprotein I (AB2HP) ​​(Tablica 1). Na temelju australskih kriterija trenutno se gradi praktična dijagnoza APS-a.

Klinički spektar manifestacija povezanih s APS-om je prilično širok: migrena, artritis/artralgija, plućna hipertenzija, livedo reticularis, ulkusi na nogama, itd. Iako većina njih nije bila uključena u konačne kriterije za dijagnozu APS-a iz 2006. godine, mjesto ovih pojava aktivno se raspravlja u literaturi.
Gubitak trudnoće česta je komplikacija APS-a u opstetričkoj praksi, pri čemu se skreće pozornost da se preeklampsija i eklampsija često susreću kada se kombiniraju APS i SLE. HELLP sindrom u kombinaciji s cirkulacijom ACLA je teži i često se javlja u II, a ne u III trimestru. Rizik od razvoja infarkta jetre u bolesnika s HELLP-sindromom povezanim s ACLA-om je 30 puta veći nego u bolesnika sa seronegativnim HELLP-sindromom. Osim toga, kod APS-a se često razvijaju i druge višestruke trombotske komplikacije koje zahtijevaju agresivnije liječenje od bolesnika s tradicionalnim tijekom HELLP sindroma. Sama trudnoća je čimbenik rizika za razvoj hiperkoagulabilnosti, a pojavom APS-a vjerojatnost tromboze kod majke značajno raste. U rijetkim slučajevima tijekom trudnoće može nastati katastrofalni APS: u analiziranim studijama identificirano je 15 slučajeva, čija je karakteristična značajka činjenica da je gotovo polovica pacijentica ranije imala latentni APS u anamnezi. Bolesnice mogu imati druge hematološke komplikacije APS-a, kao što je teška trombocitopenija u II i III tromjesečju trudnoće.
Najčešći neželjeni događaji povezani s APS-om u trudnica su prijevremeni porod i intrauterino usporavanje rasta. Prijevremeni porod najčešći je u bolesnica koje imaju kombinaciju APS-a i SLE-a, a incidencija se kreće od 10 do 40%. U jednoj studiji autori su pokušali utvrditi uzroke štetnih neonatalnih ishoda (prijevremeni porod, intrauterino usporavanje rasta, nizak Apgar rezultat). Ti čimbenici bili su prisutnost VAK, ACLA, AB2HP antitijela, anamneza vaskularne tromboze prije trudnoće. U nedostatku ovih čimbenika (čak i uz prethodnu opterećenu opstetričku anamnezu) uočen je povoljniji neonatalni ishod.
U rijetkim slučajevima tromboza nastaje u fetusa ili novorođenčeta zbog transplacentalnog transporta AFA. U takvim slučajevima možemo govoriti o prisutnosti neonatalnog APS-a. Rizik od tromboze u ovoj skupini bolesnika smanjuje se zajedno sa smanjenjem koncentracije majčinog AFA, no kasnije se primjećuju poteškoće u učenju, gubitak pamćenja i druge kognitivne funkcije. Trenutno postoje registri (Europski registar za bebe rođene od majki s antifosfolipidnim sindromom) za praćenje dugoročnih neuropsihijatrijskih posljedica neonatalnog APS-a.
Čini se da je VAC najvažniji čimbenik rizika za štetne ishode trudnoće, uključujući gubitak trudnoće. Trenutno metode za određivanje koncentracije VAC nisu standardizirane, za razliku od testova povezanih s određivanjem antikardiolipina i beta-2 glikoproteina I. Trenutno se dovršava multicentrična prospektivna opservacijska studija PROMISSE, čija je glavna svrha za praćenje APS-pozitivnih i SLE-ovih trudnica. Nedavna analiza privremenih podataka pokazala je da je samo razina VAK-a jedini laboratorijski marker APS-a povezan s takvim nepovoljnim ishodima trudnoće kao što su intrapartalna smrt fetusa, intrauterino usporavanje rasta i prijevremeni porod. S druge strane, postoje dokazi da je samo kombinacija VAK, ACLA i AB2HP kod određene bolesnice prediktor intrapartalne smrti fetusa. Ova informacija donekle je ohrabrujuća za one pacijente koji imaju nizak ili umjeren titar ACLA, AB2HP. Za pravovremenu procjenu rizika od tromboze u bolesnika s APS-om potrebno je pažljivo provjeravati prisutnost markera nasljedne trombofilije (geni fibrinolize: PAI-I, PLAT; geni receptora trombocita: ITGA2, ITGB3, Gplba; krv geni koagulacijskog sustava: Fl, F2, F5, F7 ), prisutnost hiperhomocisteinemije. U posljednje vrijeme postoje dokazi o povezanosti između promjena u razinama serumskog komplementa tijekom trudnoće i štetnih ishoda. Čini se da je tumačenje ovog fenomena vrlo teško: kod eklampsije i primarnog APS-a moguć je porast titra, a kod SLE i sekundarnog APS-a hipokomplementemija. Komplement je važan prediktor nepovoljnih ishoda trudnoće i smrtnosti u mišjem modelu APS-a, a čini se vjerojatnim da aktivacija sustava komplementa igra sličnu negativnu ulogu u ljudskoj populaciji.

Preporuke za vođenje trudnica s APS-om
Pravovremena uspostava liječenja opstetričkog APS-a datira od 1980.-1985., kada su bolesnici s ACLA, VAC-om i opstetričkim neuspjesima počele primati GCS (prednizolon) i acetilsalicilnu kiselinu (ASA) u malim dozama. Štoviše, doza GCS-a se postupno povećavala sve dok VAK ili drugi biljezi APS nisu dosegli prihvatljive razine. U 1990-ima. studije su pokazale da su niske doze heparina u kombinaciji s niskim dozama ASK bile jednako učinkovite kao i kortikosteroidi, ali s mnogo manje nuspojava. Trenutno je standardna kombinacija antitrombocitnih lijekova i izravnih antikoagulanata: doza heparina niske molekularne težine (LMWH) obično je 40 mg enoksaparina dnevno, neki stručnjaci koriste 30 mg 2 r. / dan, dozu za nefrakcionirani heparin ( UFH) obično je 5000 IU 2 r. / dan
Studije pokazuju da je kombinacija male doze heparina i male doze ASK učinkovitija od monoterapije ASK-om, sa stopom uspješnosti od oko 75% naspram 40%. Nije bilo temeljnih razlika između niskih i visokih doza antikoagulansa, kao i UFH i LMWH heparina. Ova vrsta terapije spada u prvu liniju i najučinkovitija je u sprječavanju ranog gubitka trudnoće.
Terapija druge linije uključuje primjenu intravenoznog humanog imunoglobulina (IVIG). Neki stručnjaci u ovoj fazi preporučuju povećanje doze heparina na opće terapijske doze. U jedinoj kontroliranoj studiji koja je koristila IVIG, nije bilo značajnog poboljšanja ishoda trudnoće. Međutim, postoji značajan broj nekontroliranih studija, objavljenih kliničkih slučajeva sa briljantnim učinkom uz kombiniranu primjenu IVIG-a, niskih doza ASA i LMWH. Uz daljnje povećanje razine ACLA, VAK, plazmafereza se može uspješno primijeniti. Najperspektivnije metode liječenja APS-a u budućnosti su inhibicija komplementa, kao i korištenje genetski modificirane biološke terapije.
Liječenje srednjim / visokim dozama GCS-a trenutno se praktički ne koristi zbog nedostatka dokaza o njihovoj učinkovitosti i negativnim učincima na tijelo majke i fetusa. Primjena GCS-a opravdana je samo ako se APS razvije u pozadini neke bolesti (SLE, Sjogrenova bolest itd.). Upotreba GCS-a u tim slučajevima usmjerena je na liječenje ne APS-a, već osnovne bolesti.
U postporođajnom razdoblju terapiju antikoagulansima treba nastaviti 6 do 8 tjedana. čak i u bolesnika bez tromboze u anamnezi.
Taktika vođenja trudnica s APS-om, režim doziranja uvelike ovise o prethodnoj anamnezi (prisutnost/odsutnost neplacentalne tromboze, broj spontanih pobačaja, prethodna terapija). U tom smislu mogu se razlikovati sljedeće podskupine:

1. Pacijentice sa samo serološkim markerima APS (bez prethodne trudnoće, s jednom epizodom neobjašnjivog spontanog pobačaja prije 10 tjedana trudnoće), bez tromboze u anamnezi.
Taktika upravljanja za ovu kategoriju žena sastoji se u korištenju niskih doza ASA, koja se propisuje za cijelo razdoblje trudnoće i 6 mjeseci. nakon isporuke.
Ako trudnice imaju visoko pozitivnu ACLA (više od 65 GPL jedinica), preporučljivo je prepisati LMWH. Rizik od razvoja trombotičkih komplikacija je visok ne samo tijekom trudnoće, već iu postporođajnom razdoblju (unutar 6 mjeseci nakon poroda). U slučaju prirodnog porođaja, preporučljivo je nastaviti liječenje LMWH u postporođajnom razdoblju. U slučaju carskog reza, primjena LMWH se otkazuje za 2-3 dana i nastavlja u postporođajnom razdoblju, nakon čega slijedi prijelaz na primanje neizravnih antikoagulansa.
2. Bolesnice s APS-om bez anamneze neplacentalne tromboze i žene sa serološkim markerima APS-a i dva ili više neobjašnjivih spontanih pobačaja (do 10 tjedana trudnoće) u povijesti.
Taktika upravljanja za ovu kategoriju trudnica sastoji se u kombiniranoj primjeni niskih doza ASK (50-150 mg / dan) od trenutka začeća do poroda i UFH (enoksaparin itd.) ili UFH (5000-10 000 IU svakih 12 sati) od trenutka dokumentirane trudnoće i prije poroda. 12 sati nakon poroda potrebno je nastaviti liječenje LMWH, UFH (ili varfarinom).
Dugotrajna terapija heparinom u trudnica može dovesti do razvoja osteoporoze. Kao rezultat toga, sve trudnice koje primaju terapiju heparinom moraju uzimati dodatke kalcija (1500 mg/dan) i vitamin D3 (najmanje 1000 IU/dan).
3. Bolesnice s APS-om i neplacentarnom trombozom u anamnezi (koje su primale varfarin prije trudnoće).
Potrebno je do 6 tjedana. ukidanje varfarina tijekom trudnoće. Nakon toga, trudnica uzima ASK u malim dozama u kombinaciji s UFH.
4. Ako je standardna terapija neučinkovita tijekom sljedeće trudnoće Imunoglobulin IV 0,4 g/kg koristi se 5 dana svakog mjeseca trudnoće.

Književnost

1. Miyakis S., Lockshin M.D., Atsumi T. et al. Izjava o međunarodnom konsenzusu o ažuriranju kriterija klasifikacije za definiranje antifosfolipidnog sindroma (APS) // J Thromb Haemost. 2006. Vol. 4. str. 295–306.
2. Tsirigotis P., Mantzios G., Pappa V. i sur. Antifosfolipidni sindrom: predisponirajući čimbenik za rani početak HELLP sindroma // Rheumatol Int. 2007. Vol. 28. str. 171-174.
3. Gomez-Puerta J., Cervera R., Espinosa G. i sur. Katastrofalni antifosfolipidni sindrom tijekom trudnoće i puerperija: karakteristike majke i fetusa 15 slučajeva // Ann Rheum Dis. 2007. Vol. 66. str. 740-746.
4. Ruffatti A., Calligaro A., Hoxha A. i sur. Laboratorijske i kliničke značajke trudnica s antifosfolipidnim sindromom i neonatalnim ishodom // Arthritis Care Res. 2010. Vol. 62. str. 302-309.
5. Boffa M.C., Lachassinne E. Dječja perinatalna tromboza i antifosfolipidna antitijela: pregled // Lupus. 2007. Vol. 16. P. 634–641.
6. Mekinian A., Lachassinne E., Nicaise-Roland P. i sur. Europski registar za bebe rođene od majki s antifosfolipidnim sindromom // Ann Rheum Dis. 2013. Vol. 72. Str. 217–222.
7. Lockshin M.D., Kim M., Laskin C.A. et al. Predviđanje nepovoljnog ishoda trudnoće prisutnošću lupusnog antikoagulansa, ali ne i antikardiolipinskog protutijela, u bolesnica s antifosfolipidnim protutijelima // Arthritis Rheum. 2012. Vol. 64. R. 2311–2318.
8. Ruffatti A., Tonello M., DelRoss T. i sur. Profil antitijela i klinički tijek primarnog antifosfolipidnog sindroma s morbiditetom trudnoće // Thromb Haemost. 2006. Vol. 96. str. 337-341.
9. Danowski A., de Azevedo M.N., de Souza Papi J.A. et al. Odrednice rizika za vensku i arterijsku trombozu u primarnom antifosfolipidnom sindromu i antifosfolipidnom sindromu sa sistemskim eritematoznim lupusom // J Rheumatol. 2009. Vol. 36. R. 1195-1199.
10. Gris J.C., Perneger T.V., Quere I. i sur. Antifosfolipidna/antiproteinska protutijela, autoantitijela povezana s hemostazom i homocistein u plazmi kao čimbenici rizika za prvi gubitak trudnoće u ranoj fazi: podudarna studija slučaj-kontrola // Krv. 2003. Vol. 102. R. 3504–3513.
11. Salmon J.E., Girardi G., Holers N.M. Aktivacija komplementa posreduje gubitak trudnoće izazvan antifosfolipidnim antitijelima // Lupus. 2003. Vol. 12. str. 535-538.
12. Cowchock F.S., Reece E.A., Balaban D. i sur. Ponovljeni gubici fetusa povezani s antifosfolipidnim antitijelima: kolaborativno randomizirano ispitivanje koje uspoređuje prednizon s liječenjem niskim dozama heparina // Am JObstet Gynecol. 1992. Vol. 166. R. 1318-1323.
13. Rai R., Cohen H., Dave M. i sur. Randomizirano kontrolirano ispitivanje aspirina i aspirina plus heparina u trudnica s ponovljenim pobačajima povezanim s fosfolipidnim protutijelom (ili antifosfolipidnim protutijelom) // BMJ. 1997. Vol. 314. Str. 253–256.
14. Kutteh W.H. Rekurentni gubitak trudnoće povezan s antifosfolipidnim antitijelima: liječenje heparinom i niskim dozama aspirina superiornije je od samog aspirina s malim dozama // Am J Obstet Gynecol. 1996. Vol. 174. R. 1584-1589.
15. Ziakas P.D., Pavlou M., Voulgarelis M. Liječenje heparinom u antifosfolipidnom sindromu s rekurentnim gubitkom trudnoće: sustavni pregled i meta-analiza // Obstet Gynecol. 2010. Vol. 115. Str. 1256-1261.
16. Mak A., Cheung M. W.L., Cheak A.A.C. et al. Kombinacija heparina i aspirina bolja je od samog aspirina u poboljšanju živorođene djece u bolesnica s rekurentnim gubitkom trudnoće i pozitivnim anti-fosfolipidnim protutijelima: meta-analiza randomiziranih kontroliranih ispitivanja i meta-regresija // Reumatologija. 2010. Vol. 49. Str. 281–288.
17. Fishman P., Falach-Vaknine E., Zigelman R. i sur. Prevencija fetalnog gubitka u eksperimentalnom anti-fosfolipidnom sindromu in vitro primjenom rekombinantnog interleukina-3 // J Clin Invest. 1993. sv. 41. R. 1834-1877.

Antifosfolipidni sindrom je kompleks simptoma koji uključuje višestruke arterijske i/ili venske tromboze, uzrokujući poremećaje u različitim organima, čija je jedna od najtipičnijih manifestacija ponavljajući pobačaj. Ovo stanje je jedan od najhitnijih problema današnje medicine, budući da istovremeno zahvaća mnoge organe i sustave, a u nekim slučajevima je teško dijagnosticirati.

U ovom članku pokušat ćemo shvatiti što je ovaj kompleks simptoma, zašto se pojavljuje, kako se manifestira, a također ćemo razmotriti načela dijagnoze, liječenja i prevencije ovog stanja.

Uzroci i mehanizmi razvoja antifosfolipidnog sindroma

Antifosfolipidni sindrom može se razviti u pozadini autoimunih bolesti.

Nažalost, do danas pouzdani uzroci ovog kompleksa simptoma nisu poznati. Smatra se da je ova bolest u nekim slučajevima genetski uvjetovana, ova se varijanta naziva primarni antifosfolipidni sindrom, a definira se kao samostalan oblik bolesti. Mnogo češće se antifosfolipidni sindrom ne razvija sam, već u pozadini bilo koje druge bolesti ili patoloških stanja, od kojih su glavne:

Može biti i posljedica uzimanja niza lijekova: psihotropnih lijekova, oralnih hormonskih kontraceptiva, hidralazina, novokainamida i drugih.

S antifosfolipidnim sindromom, u tijelu bolesnika nastaje veliki broj autoantitijela na fosfolipide, koji imaju nekoliko varijanti, smještenih na membranama trombocita i endoteliocita, kao i na živčanim stanicama.

U zdrave osobe stopa otkrivanja takvih antitijela je 1-12%, povećava se s dobi. U gore spomenutim bolestima naglo se povećava proizvodnja protutijela na fosfolipide, što dovodi do razvoja antifosfolipidnog sindroma.

Protutijela na fosfolipide negativno utječu na određene strukture ljudskog tijela, i to:

• endotelne stanice (endotelne stanice): smanjuju sintezu prostaciklina u njima, koji širi krvne žile i sprječava agregaciju trombocita; inhibiraju aktivnost trombomodulina, proteinske tvari koja ima antitrombotički učinak; inhibiraju proizvodnju čimbenika koji sprječavaju zgrušavanje, te pokreću sintezu i oslobađanje tvari koje potiču agregaciju trombocita;
• trombociti: protutijela stupaju u interakciju s tim stanicama, potičući stvaranje tvari koje povećavaju agregaciju trombocita, a također doprinose brzom uništavanju trombocita, što uzrokuje trombocitopeniju;
• humoralne komponente sustava zgrušavanja krvi: smanjuju koncentraciju u krvi tvari koje sprječavaju zgrušavanje, a također slabe aktivnost heparina.

Kao rezultat gore opisanih učinaka, krv stječe povećanu sposobnost zgrušavanja: krvni ugrušci se stvaraju u žilama koje opskrbljuju krvlju različite organe, organi doživljavaju hipoksiju s razvojem odgovarajućih simptoma.

Klinički znakovi antifosfolipidnog sindroma

Venska tromboza može biti jedan od znakova antifosfolipidnog sindroma.

Na dijelu kože mogu se utvrditi sljedeće promjene:

• vaskulatura na gornjim i donjim ekstremitetima, češće na rukama, jasno vidljiva kada se ohladi - livedo mreža;
• osip u obliku točkastih krvarenja, izvana nalik na vaskulitis;
• potkožni hematomi;
• krvarenja u području subungualnog kreveta (tzv. "simptom splintera");
• nekroza područja kože u distalnim regijama donjih ekstremiteta - vrhovi prstiju;
• crvenilo kože dlanova i tabana: plantarni i palmarni eritem;
• potkožni čvorići.

Za leziju žila ekstremiteta karakteristične su sljedeće manifestacije:

• kronična ishemija zbog poremećaja protoka krvi ispod mjesta blokiranog trombom: ud je hladan na dodir, puls ispod mjesta tromboze oštro je oslabljen, mišići su atrofirani;
• gangrena: nekroza tkiva udova kao posljedica njihove produljene ishemije;
• duboke ili površinske vene ekstremiteta: bol u regiji ekstremiteta, jaka oteklina, oštećenje funkcije;
• : popraćeno jakim bolnim sindromom, groznicom, zimicama; duž vene određuje se crvenilo kože i bolne brtve ispod nje.

U slučaju lokalizacije tromba u velikim žilama, može se odrediti sljedeće:

• sindrom luka aorte: pritisak na gornje ekstremitete je naglo povećan, dijastolički ("donji") pritisak na rukama i nogama značajno se razlikuje, tijekom auskultacije se otkriva šum na aorti;
• sindrom gornje šuplje vene: oteklina, plava promjena boje, proširenje vena safene na licu, vratu, gornjem dijelu tijela i gornjim ekstremitetima; može se odrediti prema jednjaku, dušniku ili bronhima;
• sindrom donje šuplje vene: jaka, difuzna bol u donjim ekstremitetima, preponama, stražnjici, trbušnoj šupljini; ; proširene vene safene.

Na dijelu koštanog tkiva mogu se uočiti sljedeće promjene:

• aseptična koštana nekroza: nekroza mjesta koštanog tkiva u području zglobne površine kosti; češće se primjećuje u području glave bedrene kosti; manifestira se kao sindrom boli nesigurne lokalizacije, atrofija mišića u blizini područja oštećenja, poremećeno kretanje u zglobu;
• reverzibilan, nije povezan s unosom glukokortikoida: manifestira se kao sindrom boli u zahvaćenom području, u nedostatku čimbenika koji bi ih mogli izazvati.

Manifestacije antifisfolipidnog sindroma na dijelu organa vida mogu biti:

• atrofija optičkog živca;
• krvarenje retine;
• tromboza arterija, arteriola ili vena retine;
• eksudacija (oslobađanje upalne tekućine) zbog začepljenja arteriola retine trombom.

Sva ova stanja očituju se različitim stupnjevima oštećenja vida, koja su reverzibilna ili nepovratna.

Na strani bubrega, manifestacije antifosfolipidnog sindroma mogu biti sljedeće:

• : popraćeno oštrom boli u donjem dijelu leđa, smanjenim izlučivanjem mokraće, prisutnosti; u nekim slučajevima je asimptomatski ili s minimalnim kliničkim manifestacijama;
• tromboza bubrežne arterije: iznenadna bol u lumbalnoj regiji, često praćena mučninom, povraćanjem, smanjenim izlučivanjem mokraće;
• bubrežna trombotička mikroangiopatija - stvaranje mikrotromba u glomerulima - s naknadnim razvojem.

S lokalizacijom krvnih ugrušaka u žilama nadbubrežne žlijezde može se razviti akutna ili kronična insuficijencija nadbubrežne žlijezde, kao i odrediti krvarenja i srčani udari u području zahvaćenog organa.

Poraz živčanog sustava krvnim ugrušcima očituje se, u pravilu, sljedećim uvjetima:

• ishemijski moždani udar: popraćen slabošću, parezom ili paralizom skeletnih mišića;
• migrena: karakterizira intenzivna paroksizmalna bol u jednoj polovici glave, praćena povraćanjem;
• stalna bolna;
• psihijatrijskih sindroma.

Kada su krvne žile srca oštećene krvnim ugrušcima, utvrđuje se sljedeće:

• i (napadi boli u prsima, popraćeni);
• arterijska hipertenzija.

U slučaju tromboze jetrenih žila mogući su srčani udari, Budd-Chiari sindrom, nodularna regenerativna hiperplazija.

Vrlo često, s antifosfolipidnim sindromom, bilježe se sve vrste opstetričke patologije, ali će se o tome raspravljati u nastavku u zasebnom pododjeljku članka.

Dijagnostika antifosfolipidnog sindroma

U krvi takvih bolesnika mogu se otkriti antitijela na kardiolipin.

Godine 1992. predloženi su klinički i biološki dijagnostički kriteriji za antifosfolipidni sindrom. Klinički kriteriji uključuju:

• uobičajeni pobačaj;
• arterijska tromboza;
• venska tromboza;
• lezija kože - retikularno livedo;
• u području nogu;
• smanjena razina trombocita u krvi;
• znakovi.

Biološki kriteriji uključuju povećanu razinu protutijela na fosfolipide – IgG ili IgM.

Pouzdana dijagnoza "antifosfolipidnog sindroma" smatra se ako bolesnik ima 2 ili više kliničkih i bioloških kriterija. U drugim slučajevima ova dijagnoza je moguća ili nije potvrđena.

U općem testu krvi mogu se otkriti sljedeće promjene:

• povećan ESR;
• smanjen broj trombocita (unutar 70-120 * 10 9 / l);
• povećan sadržaj leukocita;
• ponekad - znakovi hemolitičke anemije.

Biokemijski test krvi će otkriti:

• povećane razine gama globulina;
• s kroničnim zatajenjem bubrega - povećana razina uree i kreatinina;
• u slučaju oštećenja jetre - povećan sadržaj ALT i AST, alkalne fosfataze,;
• povećanje APTT-a u testu zgrušavanja krvi.

Također, mogu se provesti i specifične imunološke pretrage krvi koje određuju:

• antitijela na kardiolipin, osobito IgG u visokoj koncentraciji;
• lupus antikoagulant (lažno pozitivne ili lažno negativne reakcije su česte);
• s hemolitičkom anemijom - antitijela na eritrocite (pozitivan Coombsov test);
• lažno pozitivna Wassermanova reakcija;
• povećan broj T-pomagača i B-limfocita;
• antinuklearni faktor ili antitijela na DNA;
• krioglobulini;
• pozitivan reumatoidni faktor.

Liječenje antifosfolipidnog sindroma

U liječenju ove bolesti mogu se koristiti lijekovi sljedećih skupina:

1. Neizravni antitrombocitni i antikoagulansi: aspirin, pentoksifilin, varfarin.
2. (u slučaju antifosfolipidnog sindroma koji se razvio u pozadini): prednizolon; moguća kombinacija s imunosupresivima: Ciklofosfamid, Azatioprin.
3. Aminokinolinski pripravci: Delagil, Plaquenil.
4. Selektivni nesteroidni protuupalni lijekovi: nimesulid, meloksikam, celekoksib.
5. U opstetričkoj patologiji: intravenski imunoglobulin.
6. B vitamini.
7. Pripravci polinezasićenih masnih kiselina (Omacor).
8. Antioksidansi (Meksiko).

U kombinaciji s antikoagulansnom terapijom u nekim slučajevima se koristi plazmafereza.

Do danas nisu dobili široku primjenu, ali lijekovi sljedećih skupina su prilično obećavajući u liječenju antifosfolipidnog sindroma:

• monoklonska antitijela na trombocite;
• antikoagulantni peptidi;
• inhibitori apoptoze;
• lijekovi za sistemsku enzimsku terapiju: Wobenzym, Phlogenzym;
• citokini: uglavnom interleukin-3.

Indirektni antikoagulansi (varfarin) koriste se za sprječavanje ponovne tromboze.

U slučaju sekundarne prirode antifosfolipidnog sindroma, liječenje se provodi u pozadini adekvatne terapije za osnovnu bolest.

Antifosfolipidni sindrom i trudnoća

U 40% žena s ponovljenim slučajevima intrauterine smrti fetusa uzrok im je upravo antifosfolipidni sindrom. Krvni ugrušci začepljuju krvne žile posteljice, uslijed čega fetusu nedostaju hranjive tvari i kisik, njegov se razvoj usporava, au 95% slučajeva ubrzo umire. Osim toga, bolest ove majke može dovesti do odvajanja posteljice ili do razvoja izuzetno opasnog stanja, kako za fetus, tako i za buduću majku - kasne gestoze.

Kliničke manifestacije antifosfolipidnog sindroma tijekom trudnoće iste su kao i izvan ovog razdoblja. U idealnom slučaju, ako je ova bolest otkrivena kod žene prije trudnoće: u ovom slučaju, uz odgovarajuće preporuke liječnika i marljivost žene, vjerojatnost zdravog djeteta je velika.

Prije svega, trudnoću treba planirati nakon što se krvna slika normalizira kao rezultat liječenja.

Kako bi se pratilo stanje posteljice i cirkulacija krvi fetusa više puta tijekom trudnoće, žena se podvrgava takvoj studiji kao što je ultrazvučna doplerometrija. Osim toga, kako bi se spriječilo stvaranje tromba u žilama posteljice i općenito, 3-4 puta tijekom trudnoće, propisuje joj se tijek lijekova koji poboljšavaju metaboličke procese: vitamine, elemente u tragovima, antihipoksante i antioksidanse.

Ako se nakon začeća dijagnosticira antifosfolipidni sindrom, ženi se može dati imunoglobulin ili heparin u malim dozama.

Prognoza

Prognoza za antifosfolipidni sindrom je dvosmislena i izravno ovisi kako o pravovremenosti početka i adekvatnosti terapije, tako i o disciplini pacijenta, o njegovoj usklađenosti sa svim liječničkim receptima.

Kojem liječniku se obratiti

Liječenje antifosfolipidnog sindroma provodi reumatolog. Budući da je većina slučajeva bolesti povezana s patologijom trudnoće, u terapiju je uključen opstetričar-ginekolog. Budući da bolest zahvaća mnoge organe, potrebna je konzultacija odgovarajućih stručnjaka - neurologa, nefrologa, oftalmologa, dermatologa, vaskularnog kirurga, flebologa, kardiologa.