. «Вскармливание из бутылочки» – определяет только технику вскармливания из бутылочки через соску сцеженным женским молоком или молочной смесью.
«Искусственное вскармливание» – питание из бутылочки смесями – заменителями женского молока даже при наличии однократного прикладывания к груди или суммарного объема материнского молока до 50-
100 мл независимо от наличия или отсутствия прикормов.

262
Естественное вскармливание.
Каждый врач должен стремиться к организации ребенку грудного
вскармливания.
Мы должны призвать всех врачей, независимо от их специализации быть активными пропагандистами и борцами за естественное вскармливание, ориентируясь в первую очередь на повышение уровня здоровья женщин - будущих матерей и создание у них четких целевых установок на кормление ребенка грудью.
Каковы же преимущества кормления грудью по сравнению с другими видами вскармливания младенцев, которые должны знать медицинские работники и использовать в пропаганде естественного вскармливания?
Женское молоко представляет собой уникальную биохимическую субстанцию, в которой идеальные пищевые вещества содержатся в идеальных для младенца соотношениях. Эти соотношения жестко детерминированы как видовые биологические признаки человека, динамически изменяются в процессе приспособления новорожденного к внеутробному существованию.
Так, первые порции молока, продуцируемые женщиной после родов, носят название молозива. Молозиво – высоко концентрированный субстрат, удовлетворяющий своими малыми количествами высокие потребности в энергии и пластическом материале новорожденного, только что перенесшего родовой стресс.
Молозиво, переходное молоко и зрелое молоко содержат уникальные
биологические компоненты:
- видовые специфические антитела;
- активные лейкоциты и макрофаги;
- адаптивные гормоны;
- ферменты, участвующие в пищеварении и облегчающие утилизацию молока;
- антимикробные факторы - лизоцим, лактоферрин;
- левовращающий изомер молочного сахара - бета-лактозу и олигосахарид – лактулезу (или бифидус-фактор), вызываю- щие приоритетную колонизацию кишечника ребенка молочно- кислой флорой ;
- и многие другие, пока еще не изученные факторы.
Все перечисленные вещества разрушаются при кипячении и даже при стерилизации. Вот почему мы говорим о преимуществах кормления грудью, а не просто о преимуществах женского молока перед искусственными питательными смесями, изготавливаемых на основе коровьего молока.

263
Кроме того, важным преимуществом является тот факт, что грудное молоко, как правило, стерильно, подогрето до оптимальной температуры, что создает элементы удобства и для матери и ребенка.
К незаменимым положительным качествам грудного вскармливания следует отнести и формирование тесных материнских уз, важных в становлении семьи, формирования ребенка как общественного существа.
Грудное молоко позволяет экономить значительную часть семейного бюджета при замечательном соотношении показателя «цена-качество питания».
Кормление грудью влияет на состояние здоровья матери, является действенным средством снижения риска онкологических заболеваний женщин.
Таким образом, идеальной пищей для детей первых месяцев жизни является материнское молоко. В настоящее время педиатрами всего мира признано, и это закреплено в документах Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и союза защиты детей (ЮНИСЕФ) (Женева,1979), что вскармливание материнским молоком было, есть и, вероятно,
длительное время еще будет оставаться самым полноценным
питанием грудных детей.
Исключения из этого правила настолько редки, что можно практически не принимать их в расчет. Имеется в виду чрезвычайно редко встречающиеся врожденные аутосомно-рецессивное заболевания:
галактоземия , проявляющаяся, как правило, сразу же после рождения желтухой и гипогликемическими судорогами из-за неусвоения ребенком галактозы материнского молока. Встречается галактоземия с частотой 1 новорожденный на 100000 родившихся;
врожденная
лактазная
недостаточность,
неперносимость молочного сахара –дисахарида лактозы, проявляющейся поносами бродильного характера с момента рождения;
фенилкетонурии – непереносимость аминокислоты фенилаланина, которая содержится в молоке, и которая накапливается в организме и превращается в яд для нервной системы.
Во многих остальных случаях противопоказания к грудному вскармливанию относительны и временны. Действительно, при риске передать инфекционные или иммунные патогены с молоком, возможно кормление ребенка пастеризованным или кипяченым материнским молоком , можно отсрочить начало кормления на время проведения лечения и т.д.

264
Физиологические основы лактации.
Лактация - процесс выделения молока молочной железой контролируемый сложной системой регуляции секреции. В развитии молочной железы и становлении лактации выделяют следующие последовательные фазы:
маммогенез (процесс развития молочной железы в первые 2-3 месяца беременности), лактогенез (секреция молока в конце беременности и после родов), галактопоэз (накопление секретированного молока) и автоматизм
секретирования молочной железы . Процессы лактации находятся под контролем сложной регуляторной системы, включающей, в первую очередь, гормональный контроль, нервную систему и действие медиаторов. Увеличение и пролиферацию ацинусов молочной железы обеспечивает действие прогестерона, а эстроген способствует развитию молочных ходов. В регуляции маммогенеза и лактогенеза играют роль пролактин, СТГ, АКТГ, ТТГ, инсулин, хориональный гонадотропин.
Под секрецией молока понимают внутриклеточный биосинтез и выделение за пределы клетки сформировавшихся веществ, имеющих строго специфическое значение. Секреторный цикл , протекающий в эпителиальной клетке молочной железы, состоит из 5 фаз:
1. поглощение клеткой из крови и тканевой жидкости веществ, необходимых для образования молока;
2. внутриклеточный синтез сложных молекул;
3. формирование капли или гранулы секрета;
4. транспорт ее к апикальному концу клетки;
5. выход (экструзия) секрета из клетки в просвет альвеолы.
Экструзия веществ , образовавшихся в секреторных клетках молочной железы, осуществляется по следующим механизмам:
- апокриновому . Дистальный конец клетки превращается в каплю секрета, вытягивается в просвет альвеолы и отрывается от клетки вместе с участком цитоплазмы и расширенными микроворсинками.
Редуцированная клетка постепенно вырастает до исходной величины и начинает новый цикл секреции;
- голокриновому .
В результате накопления секрета клетка перерождается и целиком выделяется в просвет альвеолы. Восполнение потерянных таким образом клеток происходит за счет интенсивного митоза секреторного эпителия;
- мерокриновому . Секрет выходит из клетки через поры в клеточной мембране.
Разновидностью мерокринового механизма является
леммокриновый ,при котором апикальная плазмолемма обтекает со всех сторон образовавшуюся каплю секрета и отрывается от клетки без повреждения цитоплазмы.
В молозивный период преобладает апокриновый механизм, в разгар
лактации - мерокриновый, в стадии инволюции железы - голокриновый.

265
Различают следующие периоды грудного вскармливания :
подготовительный - формирование психологической установки на кормление грудью, начиная со школьного возраста будущей матери и до конца беременности. Активная подготовка к лактации происходит во время беременности;
период взаимоиндукции - от первого прикладывания сразу после родов с кожным контактом и до появления значимой секреции молока или
«прилива» на 3-5-й дни после родов;
адаптационный период - от нерегулярного режима до формирования устойчивого ритма голода и насыщения. Нарастающая до максимума (10-12 г/кг/сут) интенсивность роста. Появление феномена «крик ребенка – молокоотделение».
основной период - успешное кормление с постепенно возрастающими или постоянными интервалами между кормлениями, хорошим эмоциональным контактом матери и ребенка, хорошим состоянием питания ребенка.
Накопление у него подкожно-жирового слоя.
Состав женского молока
Характеризуя состав женского молока необходимо выделить следующие его особенности:
1. Оптимальный и сбалансированный потребностям ребенка по мере его взросления уровень пищевых веществ.
2. Высокая усвояемость пищевых веществ женского молока организмом ребенка.
3. Низкая осмоляльность.
Благодаря этим особенностям, женское молоко полностью соответствует особенностям метаболизма ребенка и на ранних этапах оказывает положительное влияние на рост, развитие, иммунологическую резистентность, интеллектуальный потенциал, поведенческие и психические реакции и обучаемость детей.
Химический состав женского молока приведен в Таблице 2.

266
Таблица 2.
Средний химический состав женского молока (в расчете на 1 литр).
ВИД МОЛОКА
ПИЩЕВЫЕ
ВЕЩЕСТВА
ЕД.
ИЗМ.
Молозив
о (1-5дн.)
Переходно
е (6- 10дн.)
Зрело
е (с 15 дн.)
Белок г 22 17,5 10
Жир г 25 44 45
Углеводы г 57 64 73
Энергетическа я ценность кка л
545 725 740
МИНЕРАЛЬНЫЕ ВЕЩЕСТВА
Кальций мг 255 260 255
Фосфор мг 124 158 130
Натрий мг 410 325 180
Калий мг 810 650 455
Магний мг 36 32 30
Железо мг 0,85 0,59 0,40
Медь мг 0,65 1,04 0,30
Марганец мкг
8,5
Следы 3,5
Цинк мг 8 3,8 1,4
Йод мкг
45-450 -
20-100
Хлор мг 890 650 390
Фтор мкг
- 130 5-100
Селен мкг
42 -
15
ВИТАМИНЫ
Ретинол (А) мкг
1600 880 550
Каротиноиды мкг
1370 380 200
Кальциферол
(Д) мкг
- -
1,3-
76,0
Токоферол (Е) мг 14,8 8,9 4,3
Витамин К мкг
- - 0,6-9,3
Тиамин (В1) мг 0,02 0,06 0,2
Рибофлавин
(В2) мг 0,3 0,37 0,6
Пиридоксин
(В6) мг -
-
0,18
Ниацин (РР) мг 0,75 1,75 2
Цианкобалами н (В12) мкг
0,45 0,35 0,50

267
Фолиевая кислота (Вс) мкг
5 5,7 14
Пантотеновая к-та (Вз) мг 1,8 2,9 4,5
Аскорбиновая к-та (С) мг 72 70 62
Биотин мкг
- - 4,8
Холин мг -
-
50-140
Технология естественного вскармливания.
Важную роль в становлении лактации у родившей женщины играет время
первого прикладывания ребенка к груди, которое в настоящее время рекомендуется осуществлять сразу же после рождения, непосредственно в родильном зале в течение 30-60 минут после родов с учетом состояния новорожденного и роженицы. Раннее прикладывание к груди положительно сказывается на состоянии и матери и ребенка, ускоряет начало выработки молока , увеличивает его продукцию. Важно подчеркнуть, что первые порции материнского молока (молозиво) содержат значительные количества иммуноглобулинов и других защитных факторов, в связи с чем их поступление в организм ребенка обеспечивает повышение устойчивости младенца к инфекциям и другим неблагоприятным внешним факторам, с которыми он сталкивается сразу же после рождения.
Противопоказания к раннему прикладыванию к груди со стороны матери:
оперативное вмешательство в родах;
сильные кровотечения во время родов и в послеродовом периоде;
открытая форма туберкулеза;
состояние декомпенсации при хронических заболеваниях сердца, почек, печени;
острые психические заболевания;
злокачественные новообразования.

268

При положительной серологической реакции на ВИЧ- инфекцию молоко можно сцеживать и после стерилизации давать ребенку.
Противопоказания к раннему прикладыванию к груди со стороны ребенка:
оценка состояния новорожденного по шкале Апгар ниже 7 баллов;
тяжелая асфиксия новорожденного, нарушение мозгового кровообращения,
глубокая недоношенность, тяжелые пороки развития
(челюстно-лицевого аппарата, сердца, желудочно-кишечного тракта и др.).
Другим ключевым фактором обеспечения полноценной лактации является режим "свободного вскармливания" новорожденного, при котором дети сами устанавливают интервалы между кормлениями, что может быть достигнуто при совместном пребывании матери и ребенка в одной палате.
В течение многих лет в нашей стране основным подходом к вскармливанию детей было кормление строго по часам , с соблюдением вначале
3-х часового, а затем 3,5 часового перерыва между кормлениями. Однако, в последние годы произошел пересмотр этих рекомендаций, и в настоящее время следует признать существенно большую эффективность "свободного" вскармливания или, иначе, вскармливания по "требованию ребенка", под которым понимают прикладывание ребенка к груди столько раз и в такое время, в какое требует ребенок, включая ночные часы. Частота кормления зависит от активности рефлекса новорожденного и массы тела при рождении.
Новорожденный ребенок может "требовать" от 8-10 до 12 и более прикладываний к груди за сутки. Длительность кормления может составлять 20 минут в более. К концу первого месяца жизни частота кормлений обычно снижается (до 7-8 раз), а длительность кормления уменьшается. Ночные кормления при свободном вскармливании новорожденных детей не исключаются: ОТ НОЧНЫХ КОРМЛЕНИЙ РЕБЕНОК ДОЛЖЕН ОТКАЗАТЬСЯ
САМ . Свободное грудное вскармливание способствует становлению оптимальной лактации и установлению тесного психоэмоционального контакта между матерью и ребенком, что очень важно для правильного эмоционального и нервно-психического развития младенца.
Проведенные недавно исследования показали, что при свободном вскармливании объем лактации в первую неделю после родов в 1,5 и более раза выше, чем при вскармливании по часам. При этом "удельное" содержание (т.е. содержание в расчете на 1 л молока) белков, жиров, витаминов и активность ряда ферментов молока не ниже, а в ряде случаев и выше, чем при

269
вскармливании по часам. Следствием является большая суммарная (суточная) секреция с молоком основных пищевых веществ. Тенденция к большему объему лактации и большей секреции с молоком пищевых веществ при свободном вскармливании, чем при вскармливании "по часам", сохраняется и в последующие периоды лактации.
Свободное вскармливание, несомненно, оказывает положительное влияние на лактационную функцию матери, состояние здоровья и физическое развитие ребенка. Лишь в отдельных случаях, при непонимании матерью причин беспокойства ребенка и попытке устранить его путем частого прикладывания к груди, могут отмечаться явления перекорма ребенка, сопряженные с повышением скорости роста и развитием избыточной массы тела. В связи с этим одной из важных задач участковых педиатров является обучение матери дифференцировке "голодного" крика ребенка от крика , связанного с тем, что у него кишечные колики или ему неудобно, страшно, скучно, грустно, холодно, или, наоборот, жарко.
Большое значение имеет правильная техника кормления грудью . В первые дни после рождения можно кормить детей в одно кормление одной грудью. После "прихода" молока можно кормить ребенка каждое кормление из обеих грудей, так чтобы кормление заканчивалось из той груди, с которой начиналось кормление.
Кормить следует в удобной для матери позе, в спокойной обстановке.
Наиболее удобное положение - сидя и так, чтобы ребенок находился в вертикальном положении (профилактика попадания воздуха в желудок ребенка). В ночное время и при невозможности кормить сидя, можно кормить лежа на боку. Желательно, чтобы при кормлении ребенок имел возможность максимально тесно контактировать с матерью (контакт "кожа к коже", "глаза в глаза"). При таком тесном контакте происходит не только формирование привязанности ребенка к матери, но и дополнительная гормональная стимуляция лактации, что особенно важно как при ее становлении в первые дни и недели после родов, так и при временном уменьшении лактации в связи с так называемыми лактационными кризами.
Сцеживание грудного молока может оказаться целесообразным только в ранний период установления лактации при отсутствии возможности "свободного" вскармливания ребенка или при неспособности ребенка по тем или иным причинам к эффективному отсасыванию молозива или молока. В остальных случаях сцеживать молозиво или молоко нет необходимости.
Решение о необходимости сцеживания молока женщине следует принимать только после консультации квалифицированных медработников - акушерки или врача-акушера. При этом предпочтительным является ручное сцеживание, методике которого должен обучить женщину медперсонал послеродового отделения. При неэффективности ручного сцеживания можно использовать молокоотсос, лучше поршневой.

270
Важным фактором становления и поддержания лактации у женщины является соблюдение режима кормящей женщины. Каким же должен быть
режим беременной и кормящей женщины в плане профилактики недостатка молока?
Во второй половине беременности общую калорийность пищи не- обходимо повысить до 3000-3500 ккал/сутки, а потребность в белке - до 2 г/кг массы тела женщины в сутки. Суточный рацион беременной женщины в это время должен составлять 100-120 г белка, из них 60% животного, 80 -
100 г жира (из него 20% растительного масла), 300-350 г углеводов (их нужно несколько ограничивать за счет сахара , кондитерских изделий, пшеничного хлеба). Рацион беременной женщины должен содержать разнообразный ассортимент овощей и фруктов. Ограничивают потребление соли до 5 - 6 грамм для предупреждения отеков. Потребности беременных в витаминах значительно превышают физиологические потребности взрослого человека, поэтому целесообразно назначение витаминных препаратов, содержащих физиологические дозы витаминов, в том числе витамин Д для беременных.
Питание кормящей матери должно быть примерно таким же, как и во второй половине беременности, калорийность его составляет 3200-
3500ккал в сутки.
Примерный суточный набор продуктов составляет 200 г мяса, птицы или рыбы, 1 литр молока в любом виде, 100-150 г творога, 20-30 г сыра, 1 яйцо, 600 г овощей (из них не более 200 г картофеля), 200-300 г фруктов.
Беременным и кормящим женщинам

Грудное молоко является идеальными питанием для новорожденных детей. Все экспертные группы сошлись во мнении, что до шестимесячного возраста младенец не нуждается в каком либо питании кроме материнского молока и до годовалого оно должно быть в рационе в обязательном порядке.

Грудное молоко способствует не только развитию , но и адекватной работе кишечника и других органов и систем маленького организма.

К сожалению, по самым оптимистичным расчетам, только 70% матерей поддерживают грудное вскармливание в течение 3х месяцев от рождения, к шестимесячному возрасту эта цифра снижается до 30%.

Когда начинать грудное вскармливание

В первый раз грудничка прикладывают к груди уже через несколько часов после родов. Обычно к этому времени младенец уже демонстрирует желание поесть, но если этого и не происходит, его следует приложить к груди.

Молодых мам беспокоит, что сразу после родов у них мало молока, и этого будет недостаточно новорожденному. Следует знать, что первые порции молока - это т.н. , богатое питательными веществами, которых более чем достаточно ребенку в его первые часы жизни. Дети рождаются с избытком жидкости и глюкозы в организме, и в первое время не нуждаются в больших объемах питания, а прикладывание новорожденного к груди – лучший стимулятор выработки молока ( лактации), и через два три дня количество молока существенно увеличится.

В некоторых случаях, по медицинским показаниям, мама и ребенок могут быть разделены, в этом случае молоко можно сцедить, что бы накормить дитя, когда это потребуется.

Положение при грудном вскармливании

Нет какой-то единой (лучшей) позы для грудного вскармливания. Два основных условия:

Удобство для мамы
Удобство для малыша

Основой удачного и комфортного кормления является правильный захват грудничком соска матери. Правильный захват включает захват как соска, так и большей части ореолы, что создает герметичность, позволяет малышу комфортно сосать и глотать молоко.

Правильный захват позволяет избежать появления трещин и болезненности сосков.

Вот примеры некоторых позиций, позволяющих осуществить правильных захват соска

Частота и длительность грудного вскармливания

Кормить детей следует по требованию. Как было отмечено выше, уже через несколько часов после рождения ребенок может потребовать кормления. Признаки начинающего голода являются:

Пробуждение
Поиск груди
Сосание руки (губы, языка)

При выраженном чувстве голода ребенок может плакать, не следует доводить его до голода.

В среднем новорожденный требует от 8-12 кормлений в сутки, но разброс достаточно широк. Одни младенцы требуют кормления каждые 30-60 минут, другие могут не есть часами. Единодушное мнение экспертов – не следует допускать перерывы в кормлении более четырех часов, даже если ребенок спит .

Так же широко варьирует и продолжительность одного кормления, кому-то достаточно 5 минут, а кому-то и 20 минут мало. Не следует ограничивать время кормления, ребенок может сосать грудь столько, сколько ему комфортно.

Следует заметить, что дети индивидуальны во всем, и если сегодня он просит грудь редко и сосет мало, то завтра все может измениться, и он будет сосать часто и много. Не нужно вводить искусственные ограничения и выдумывать режимы питания .

Достаточность питания

Один из основных источников беспокойства молодых мам: достаточно ли ест ребенок.

Важно: в первые несколько дней после родов, дети теряют вес, даже если питается достаточно. Это происходит за счет потери лишней жидкости, с которой происходит рождается. Это абсолютно нормально и не следует беспокоиться.

Ребенок, находящийся на грудном вскармливании, получает достаточно питательных веществ для адекватного роста и развития. Недостаточность питания можно определить достаточно просто:

Подсчет количества мокрых пеленок или подгузников . Через несколько дней после рождения, ребенок должен мочить не менее шести пеленок или подгузников. Если количество пеленок меньше, цвет мочи (вернее пятен на пеленках от мочи) оранжевый (а не бледно-желтый как в норме) то можно предположить недостаточность питания, и об этом следует сообщить врачу.
Контроль веса : восстановление потерянного после родов веса происходит в течение одной-двух недель. Если есть существенное отставание в весе, следует информировать об этом врача.

Соски

Родители часто используют соски. Недопустимо использовать соски для откладывания грудного вскармливания. Не следует использовать соски до окончательного приучения ребенка к груди.

Грудное вскармливание ребенка - добавки

Грудное молоко полностью обеспечивает ребенка как питательными веществами, так и восполняет его энергетические потребности. Однако в некоторых случаях требуется ввод в рацион витаминов, чаще всего в виде капель:

– требуется ребенку, если кормящая мать является веганом.
– дополнительно требуется всем детям
– требуется детям с железодефицитной анемией или множественными факторами риска по развитию железодефицита.

Лекция №3

Могут быть затруднения в естественном вскармливании со стороны матери и ребенка. Существуют абсолютные и относительные противопоказания к естественному вскармливанию.

Со стороны матери

Нефропатия средней и тяжелой степени
Оперативное родоразрешение
Большая кровопотеря в родах
Разрыв промежности 2 степени
Гнойно-воспалительные заболевания матери
Резус конфликт
Некоторые экстрагенитальные заболевания матери (гипертоническая болезнь2ст., сахарный диабет, тяжелая анемия, заболевания сердечно-сосудистой системы и почек с декомпенсацией).

Со стороны ребенка:

Оценка по шкале Апгар менее 7 баллов
Асфиксия
Родовая травма
Гемолитическая болезнь новорожденных
Пороки развития
Недоношенность с отсутствием глотательного и сосательного рефлексов
Респираторный дистресс-синдром

Осложнения, возникающие при кормлении:

1.Развитие лактостаза:

a) Первичный воспалительный лактостаз – на 2-4 сутки после родов, в рационе женщины следует ограничить употребление жидкости (особенно теплой), максимально часто прикладывать ребенка к груди. Если прилив молока происходит ночью, а ребенок не пробуждается – сцеживание грудного молока. При выраженном лактостазе рекомендуется один раз – синестрол 300000 ЕД., средство, уменьшающее вязкость молока(25% раствор сернокислой магнезии по 30 мл 2 раза в день, гипотиазид по 0,1 1 раз в день), средство, повышающее эвакуационную способность молока женщины (окситоцин 5 капель в нос, прозерин по 1 таблетке за 10 минут до кормления).

b) Вторичный воспалительный лактостаз – боль в груди + повышение температуры до 38 и выше, озноб – лечение вышеперечисленное проводится 2-3 дня с противовоспалительной терапией.

Абсолютные противопоказания со стороны ребенка

родовая травма
ГБН в первые десять дней
глубокая недоношенность

Детей в этих случаях кормят сцеженным молоком, при ГБН – донорским молоком.

Абсолютные противопоказания со стороны матери:

Злокачественные опухоли
острые психические заболевания
Тяжелые формы болезни крови и кроветворного аппарата
выраженная форма Базедовой болезни
Выраженные формы болезней почек
Выраженные формы заболеваний ССС с декомпенсацией

При пневмонии, гриппе, ангине вопрос о грудном кормлении решают в зависимости от состояния матери: в тяжелых случаях – временно прекращают кормление, в легких — кормят кипяченым сцеженным молоком. При активной форме туберкулеза – ребенок с момента рождения отделяется от матери и удаляется из дома на 1,5-2,0 месяца (в отделение патологии новорожденных), для того чтобы после вакцинации выработался иммунитет.

Относительные противопоказания со стороны матери:

Соски неправильной формы (маленькие, втянутые). Ребенок должен приспособиться к соскам. В выраженных случаях временно приходиться кормить через специальные стеклянные насадки.
Мастит – серьезное препятствие: вопрос о прикладывании ребенка к груди решает педиатр и акушер-гинеколог. Учитывают, что с одной стороны – хорошее отсасывание из молочных желез приведет к обратному развитию воспалительных изменений, с другой – можно внести новорожденному септическую инфекцию. Поэтому грудное вскармливание при гнойном мастите противопоказано, возобновляется после строго индивидуального решения.
Частая причина – трещины и ссадины сосков. Для предупреждения трещин используют масляные накладки с витамином А, облепиховым маслом, шиповником, маслом календулы. Перед кормлением их смывают. При трещинах применяются препараты:

a) галаскорбин – 2 чайные ложки + 100 мл дистиллированной воды салфеткой обрабатывают 3-4 раза в день.

b) 5% мазь синтомицина – 1-2 раза в сутки на пораженные участки перед кормлением смывают

c) листья эвкалипта заливают холодной, затем кипятят 15 минут, настаивают в течение 2х часов, перед кормлением обрабатывают грудь

d) раствор хлорфилипта 2% — обрабатывают после кормления.

Относительные препятствия со стороны ребенка:

Расщелина губы и твердого неба – к сосанию можно приспособиться. В тяжелых случаях – кормят из ложечки или через зонд
Молочница – временное затруднение, требующее лечения
Короткая уздечка языка – не затрудняет сосание
Непереносимость женского молока – редко (энзимопатии) – ребенок переводиться на лечебные смеси.

Гиполактия – причина перевода детей на смешанное и искусственное вскармливание в 80-90%.

1.Первичная – состояние, при котором, резкая недостаточность молока у матери отмечается с первых дней у 3-8% — связана с заболеваниями ЖВС и нарушением уровня гормонов в организме женщины.

2.Вторичная – чаще причиной становится мастит, трещины сосков, острые заболевания матери. Ведущее место – психологический фактор –отсутствие твердой настроенности на необходимость кормления грудью, психические заболевания и травмы. Нарушение ритма кормления — нарушение функции молокообразования — снижается сосательная активность. Вялое сосание –недостаточное раздражение молочных желез – снижение лактации. Ко вторичной гиполактации приводят: осложнения беременности, родового, послеродового периода, нерациональный образ жизни, недостаточность питания, переутомление, заболевания ССС, органов дыхания, почек и др., позднее прикладывание ребенка к груди, длительный перерыв между кормлениями.

Вариабельность высасываемого количества молока может быть больше, поэтому необходимо осторожно ставить диагноз гиполактации. Подтверждаетсянаблюдением за диурезом, динамикой нарастания массы тела проводят контрольные кормления в течении нескольких дней.

4 степени недостаточности молока:

Для сохранения длительной лактации и профилактики гиполактации необходимо:

Спокойная обстановка дома
Твердая уверенность в необходимости кормления ребенка грудью
Добавочный сон и отдых
Правильное, сбалансированное питание с использование специальных продуктов (фемилак-2)
Частое прикладывание ребенка к груди (по требованию)

Для устранения первичной гиполактации используют лечебные гормональные препараты, лактогеные гормоны (лактин – 6 ЕД*3 раза в день*6 недель, маммофизин – 0,5 мл*3 раза в день перед кормлением).

Выявляют причины гиполактации и устраняют их.

При лечении вторичной гиполактации кроме установления причин

применяют метаболитические комплексы (биогенные стимуляторы, витамины, микроэлементы) их назначают по 7 – 10 дней и повторяют по необходимости

Комплекс №1

Апилак в таблетках по 0,01 3 раза в день под язык до полного рассасывания

Поливитамины – гендевит (до 30 лет), ундевит (старше 30 по 1 драже 2 раза в день после еды. Дополнительно витамин Е в драже (при массе до 60 кг. — по 0,1, более 60 кг. — по 0,2)

Глютаминовая кислота по 1,0 3 раза в день через 20 минут после еды, запивая, сладким чаем.

Никотиновая кислота по 50 мг. 4 раза в день за 20 минут до кормления.

Комплекс№2

Пивные дрожжи 60 гр. 3 раза в день (сухие по 1 чайной ложке)

Гефетин по 1 таблетке 4 раза в день

Пантотенат кальция по 1 таблетке 3 раза в день

Липоевая кислота по 1,0 3 раза в день

Аспаркам по 1 таблетке 3 раза в день

Напитки: сок морковный, морковь, тертая с молоком, настой перца, грецких орехов

Затем — докорм (не позднее 7 дней). При гиполактации 3-4 степени — лечение и одновременно докорм – смешанное вскармливание

При недостаточности грудного молока переводят на смешанное или искусственное вскармливание.

СМЕШАННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ — ребенок наряду с женским молоком получает докорм в виде молока животных или смесей, изготовленных из него и количество докорма более 1/5 пищи

ИСКУСТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ — грудное молоко полностью отсутствует или составляет менее 1/5 от суточного объема пищи.

Искусственное вскармливание в 1 год – метаболитический стресс. Существует взаимосвязь между искусственным вскармливанием и повышенным риском развития ожирения, сахарного диабета, сердечно-сосудистыми заболеваниями и др.

Грудных детей питается грудным молоком более 4 недель, остальные получают смешанное или искусственное вскармливание.

Причины уменьшения естественного вскармливания:

гиполактация
занятость матери на производстве
нежелание кормить грудью, в связи с возросшими возможностями вскармливать различными смесями

При отсутствии материнского и донорского молока кормят молоком животных.

Состав коровьего молока:

В 3 раза больше белков и солей, но меньше углеводов. Повышенное содержание белков не является положительным фактором, т.к. белок чужеродный, грубодисперсный, трудно усвояемый.

Основне недостатки:

В его составе полноценного Белка в 3 раза менше чем в женском молоке
В коровьем молоке меньше альбуминов избыток белков превращается в балластный белок как следствие затруднение усвоения что создает напряжение в процессе питания
Не идентично содержание белков и углеводов в коровьем молоке
Жиры при расщеплении дают более низших жирных кислот
Углеводы обладают большей способностью к брожению, т.к. содержат а-лактозу
Витаминов в коровьем молоке значительно меньше (С в 5 раз, А в 9 раз), хорошо представлены витамины группы В, которые в процессе приготовления смесей резко уменьшаются
Значительно меньше ферментов
Не содержит антител – нет лактационного иммунитета
Отрицательный момент загрязненность. Для искуственного вскармливания необходимо гарантированное молоко (детское).

Требования к гарантийному молоку

Углеводов не менее 4,5 г/л

Кислотность не более 20

Давать не менее 85 г/л сухого остатка

Общее количество бактерий не более 50 тысяч в 1 мл, не должно быть патогенных и гнилостных микроорганизмов

Для избежания размножения микробов молоко должно храниться на холоде. Употреблять после пастеризации или кипячения. Под действием высокой температуры – денатурация молока, деэмульгизация жиров, свертывание белков, разрушение витаминов, поэтому пастеризуют не более 5 минут.

У 3 недельного ребенка в качестве докорма используют ионитное молоко (пропускают цельное молоко через специальную аппаратуру, содержащую ионообменные смолы), во время этого процесса вводят незаменимые аминокислоты и углеводы.

Белки ионитного молока створаживаются мелкими хлопьями – повышается усвоение, осаждается приблизительно 20% кальция — уменьшается буферность и улучшается усвоение. После пропускания добавляют витамины группы В.

У детей на искусственном вскармливании — трудность усвоения коровьего молока и высокая частота расстройств пищеварения. Для облегчения усвоения – ряд смесей.

Группы смесей:

Неадаптированные смеси – приготавливаются из коровьего молока путем разведения, они существенно отличаются по качеству от женского молока
Адаптированные смеси – в них белок коровьего молока подвергается предварительной обработка, добавляют растительные жиры с полиненасыщенными жирными кислотами и таурин, карнитин, витамины, минеральные соли (железо и др.). Они по составу приближены к женскому молоку, но имеют биологические отличия. Содержащиеся в женском молоке БАВ (гормоны, ферменты) обеспечивают правильное развитие и формирование детского организма, антитела и иммунные комплексы предохраняют ребенка от заболеваний.

С первыми каплями молозива ребенок получает естественную иммунизацию.

Грудное вскармливание, осуществляемое длительное время, надежно защищает ребенка от ранней сенсибилизации, снижая риск развития аллергических заболеваний.

Выделяют 2 группы:

Сладкие смеси

Кисломолочные смеси

Это имеет значение в отношении метаболизма и состояния местного иммунитета в кишечнике.

1.Неадаптированные смеси – простые молочные смеси – разведение коровьего молока 5% отваром различных круп (гречневой, овсяной, рисовой), в соотношениях

1:2 – смесь №1 (43 ккал)

1:1 – смесь №2 (Б-смесь 54 ккал)

2:1 – смесь №3 (В-смесь)

Они неполноценны. Неудовлетворительная смесь №1 (не применяется), смесь №2 – на короткое время переходная смесь. Из всех наиболее приемлема смесь №3: в 100 мл белков 1,9, жиров – 2,3, углеводов – 7,58, калорийность 59 ккал.

В промышленность выпускают смеси:

Они не полноценны т.к. имеют много углеводов и кальция, мало железа и витаминов, пониженное количество жиров (полиненасыщенных жирных кислот),дефицит аминокислот – лиз, лей, три, вал несбалансированные. Усвоение простых смесей идет при большом напряжении пищеварения.

Буферность молока снижают методом подкисления: кефир – подкисление биологическим путем – действие бактерий молочно-кислого брожения.

Кефир – стимулирует секрецию пищеварительных соков, усиливает выделение желчи, медленно и равномерно покидает желудок – создаются благоприятные условия для пищеварения. Молочная кислота кефира гидролизует жиры и обеспечивает нежное створаживание белков. Кефир подавляет рост в кишечнике патогенной микрофлоры.

В первые 8 месяцев жизни применяют разведение кефира – Б — и В-кефир (разведение 5% отваром круп). Добавляют сахар 5%,подкисляют заквасками. Б-кефир как переходная смесь (1-3д). В кефир – при отсутствии адаптированных смесей и определенных заболеваниях до 8 месяцев. Кормить цельным кефиром можно с 8 месячного возраста. При использовании кефира до 8 месяцев в кишечнике появляются подслизистые диапедезные кровоизлияния, которые играют определенную роль в развитии анемии.

3 дневный кефир используется при лактазной недостаточности т.к. содержание лактазы незначительное, применяется при легких формах пищевой аллергии т.к. белковые фракции имеют меньшую антигенность по сравнению с коровьем молоком.

Кисломолочные смеси «Биолакт» и «Биолакт 2» используют коровье молоко, которое заквашивают специально отобранными бактериями. «Биолакт» обладает высокими протеолитическими свойствами, содержит ряд основных аминокислот, витаминов (в12) и необходимые ферменты. Белки легко расщепляются и усваиваются. При использовании «Биолакт» активируется гемопоэз. «Биолакт 2» обогащен микроэлементами и витаминами. Применяются у детей раннего возраста и новорожденных на протяжении года.

Несмотря на ряд положительных свойств кисломолочных смесей, они отличаются от женского молока и не рассматриваются как заменители.

Сухие смеси, приближенные по составу к грудному молоку – адаптированные молочные смеси (заменители женского молока). Хотя доказано, что никакая технологическая линия не способно создать подобие женского молока, существует значительное подобие сухих смесей.

Различают 4 типа заменителей женского молока:

Начальные смеси – используются в течение первых двух месяцев жизни. Они приближаются по составу к грудному молоку и адаптированы к особенностям пищеварения и метаболизма детей первого года жизни. Содержат таурин, карнитин, которые не входят в состав коровьего молока, но присутствуют в женском молоке.
Последующие смеси – предназначены для дальнейшего вскармливания (после 2 месяцев). Должны быть обогащены железом т.к. к 3 месяцам жизни запасы железа истощаются – риск развития железодефицитного состояния.
Частично-адаптированные смеси
Последующие формулы – молочные смеси для вскармливания с 5-6 месячного возраста

(Смеси смотри в приложении Таблица 1)

При переводе ребенка на смешанное и искуственное питание

1. Врач должен учитывать физиологические особенности, возможности к адаптации и

потребности в основных ингредиентах. Следует предпочесть адаптированные молочные смеси.

2. Необходимо определить количества молока матери и объем докорма

3. Докармливать следует после каждого кормления

4. Начинают докорм с небольших порций — увеличивают объем до необходимого.

При смешанном вскармливании режим питания — свободный (по требованию при контроле количества молока). Если объем докорма невелик - его дают с ложки, т.к. более легко легкое поступление через соску приводит к отказу от груди. При большом объеме докорма используют бутылочку с соской с мелким отверстием.

Перевод ребенка на искусственное вскармливание в 1е месяцы не должно быть быстрым, т.к. его адаптация протекает напряженно из-за физиологической незрелости.

При искусственном вскармливании детей 1х месяцев жизни рекомендуют 7- разовое питание (через 3,5 часа) до введения прикормов — 5ти разовое кормление.

С учетом индивидуальных особенностей число кормлений изменяют: если ребенок не съедает предложенный объем — требуется частое кормление мелкими порциями.

Сроки введения пищевых добавок: при смешанном и искусственном вскармливании:

Фруктовые соки — с 4 месяцев.

Фруктовое пюре — 4.5 месяцев.

Творог — с 6 месяцев

Желток — с 7 месяцев.

Мясные блюда — с 7 мес.

Рыба — с 8-9 мес., заменяет I — 2 кормления.

1й прикорм — с 5 месяцев — овощное пюре. Если плохо набирает массу – 1м прикормом может быть каша.

2й через 1 месяц после 1го (с 6 месяцев)

3й — с 8 месяцев.

Цельное молоко у детей 1 года жизни желательно не использовать.

При смешанном и искусственном вскармливании суточная потребность в белках зависит от вида молочных продуктов.

При вскармливании адаптированными смесями: (до введения прикормов)

Белки – 3г/кг смешанное; 3,5 г/кг искусственное.

При вскармливании неадаптированными смесями: (до введения прикормов)

Белки – 3,5г/кг смешанное; 4,0 г/кг искусственное

В жирах и углеводах потребность такая же

При смешанном питании калорийность увеличивается на 5%, при искусственном на 10%. При крупной массе тела детей объем вскармливания расчитывается исходя из среднего количества белков и углеводов. Суточный объем пищи, может быть, ниже нормы. В возрасте 1,5-2,0 месяцев можно давать 1/6 массы тела и если динамика соответствует возрасту, то необходимости увеличения содержания пищевых веществ нет. При недостаточном и избыточном нарастании массы тела проводится коррекция питания.

ПИТАНИЕ НЕДОНОШЕННЫХ.

индивидуально и зависит от степени недоношенности, массы тела наличии или отсутствии глотательного и сосательного рефлексов. Независимо от выбранного способа первое кормление кормление начинают через 2 — 3 часа после рождения, но не позднее 6 — 8 часов.

Дети с массой 2000гр. И более, которые находятся в относительно удовлетворительном состоянии, м.б.

приложены к груди как и доношенные (через 20-30 мин). Следят за появлением усталости ребенка — цианоз носогубногобного треугольника, одышка. При этих симптомах число кормлений ограничивают.

Детям массой 1500-2000 гр. При отсутствии тяжелой патологии проводят пробное кормление из бутылочки.

Глубоко недоношенных детей массой 1000-1500 г. кормят через зонд (при отсутствии рефлексов глотания и сосания).

При отсутствии возможности проводить энтеральное питание — парентеральное питание. Полное парентеральное питание – при очень тяжелом состоянии ребенка, язвенно-некротическом энтероколите, некоторых аномалиях развития ЖКТ, в до и постоперационном периоде. При проведении парентерального питания ежесуточный контроль КОС крови, уровня основных элементов, глюкозы, мочевины, измерение диуреза.

При первой возможности (при стабилизации состояния) необходимо вводить минимальный объем энтерального питания. В результате введения небольшого объема молока (4-8 мл) – стимулируется выброс гормонов кишечника, улучшается его моторка, не страдает кишечная стенка, что способствует нормальному развитию и полноценному функционированию ЖКТ в дальнейшем.

Если незрелый ребенок хорошо переносит грудное вскармливание или высасывает норму из бутылочки, для него устанавливают 7-8 разовый режим питания через 2,5 – 3,0 часа с 4 часовым ночным перерывом

При необходимости (масса менее 1500 гр. и выраженные симптомы угнетения ЦНС) недоношенных вскармливают порционно через назогастральный зонд (7-10 раз в сутки). Детей с недоразвитыми рефлексами глотания и сосания кормят через зонд, который вводят на расстояние равное расстоянию от переносицы до мечевидного отростка на 2 суток, вынимают, стерилизуют и вводят через другую половину носа. При появлении сосательного рефлекса кормят из бутылочки с соской.

При парентеральном питании постоянный катетер в вену и вводят жидкость.

Состав инфузионных растворов:

глюкоза, электролиты, гидролизат белка, витамины, жировая эмульсия.

Энергетический коэффициент 720-800 ккал в 1 литре жидкости. Раствор вводят из расчета 100-150 мл/кг массы тела/сутки – постепенно переходят на кормление через зонд – из бутылочки – к груди.

Обьемы питания

первые 8 дней жизни по формуле Роммеля: обьем молока = 10+п (день жизни) – это количество молока на 100 гр. массы тела
более 10 дней объемно-весовым способом

? — 10-14 дней 1/7

? — 2-3 недели 1/6

К 1 месяцу 1/5

Калорийный способ для недоношенных

7 дней – 70 ккал

10 дней 100 ккал

20 дней 120 ккал

Особенности обмена веществ

1. Высокая калорийная потребность в возрасте первых 6 мес. — 120 массы тела с 7 до 12 мес. — 115 ккал/кг массы тела ЕВ

2.Повышенная потребность в витаминах, микроэлементах

3.Положительный азотистый баланс

4.Повышенная потребность в воде

1-ый год жизни — 150 — 120 мл/кг

От 1 до 3 лет — 120 — 100 мл/кг

От 4 до 6 лет — 100 — 80 мл/кг

От 7 до 12 лет — 80 — 60 мл/ кг

От 13 до 15 лет -50-40 мл/кг

Грудное молоко:

Б — 50%-альбумины все незаменимые аминокислоты, Jg, мелкодисперсный, легко усваивается Ж — ПНЖК 9-12% много ФЛ мало жирных летучих кисло (в-оксимасляной и др.), больше активность липазы, значительное количество в эмульгированном состоянии У — в-лактоза и олигоаминосахара - бифидогенные факторы, 28 микроэлементов, 19 ферментов, витамины, гормоны, антитела, лизоцим, факторы свертывания; натуральность, стерильность; био, связь; риск СД, атеросклероза, лейкоза, хр. заболеваний органов пищеварения, аллергических заболеваний.

В первые 7-8 дней жизни суточный объем молока для ребенка можно рассчитать по формуле Финкельштейна, V = 70 (80) *п где V — суточный, объем пищи, п — число дней жизни, 70 и 80 — эмпирические цифры; цифра 70 берется в том случае, если масса тела ребенка при рождении менее 3200 г, цифра 80 — масса тела 3200 г и более.

по формуле Г.И. Зайцевой V (2% массы тела ребенка)*п, где п - число дней жизни. Для расчета суточного объема питания ребенку старше 8 дней используют:

Обьемно-весовой метод

от 9-10 дней до 2 мес. — 1/5 массы тела;

от 2 до 4 мес, — 1/6 массы тела;

от 4 до 6 мес, — 1/7 массы тела;

от 6 до 9 мес. — 1/8 массы тела;

к концу первого года- 1/8-1/9 массы тела,

Количество молока на одно кормление высчитывается путем деления суточного объема на число кормлений.

Колорийный способ

на 1 кг массы тела ребенок, находящийся на естественном вскармливании, должен получать до 3 месяцев — 120 ккал/сутки;

с 4 по 6 мес. — 120 ккал/сутки;

с 7 по 12 мес. – 115 ккал/сутки;

(Зная массу тела и возраст ребенка, легко подсчитать необходимое количество молока, исходя из того, что в 100 мл женского молока содержится 75 ккал) Ккал+5% при смешанном (125-120 ккал), +10% при искусственном вскармливании (130-125 ккал)

По потребности ребенка в пищевых ингредиентах (самый точный)

		Углеводы
Покрывают 15% суточного калоража; энергетическая ценность	Покрывают 30-35% суточного калоража; энергетическая ценность 9,3 ккал/г	40% суточного калоража; главный источник энергии, 3,75 ккал/г
Основной пластический материал; содержат незаменимые аминокислоты (три, фен, мет, лиз, тре, гис, цис, таурин)	Входят в состав клеток организма, принимают участие в обмене веществ	Составная часть клеточных мембран клеток соединительной ткани, ДНК, РНК, эритроцитов (группы крови)
Участие в выработке антител, формировании иммунитета, участие в гемопоэзе	Принимают участие в формировании иммунитета, роль запасного питательного материала + защита и теплоизоляция	Способствуют окислению жиров,процессам пищеварения
Участие в выработке ферментов гормонов, витаминных комплексов	Источник жирорастворимых витаминов полиненасыщенных жирных кислот	Входят в состав ферментов, гормонов

Потребность в белке составляет:

в возрасте до 3 мес. – 2,2-2,5 г/кг

в возрасте 4-6 мес. – 3 г/кг

в возрасте 7-12 мес. – 3,5 г/кг

Потребность в жире:

в возрасте до 3 мес. - 6,5 мг/кг,

в возрасте 4-6 мес. -6 г/кг;

в возрасте 7-12 мес. -5,5 г/кг.

Потребность в углеводах на протяжении всего первого года жизни составляет 13 г/кг.

Потребность в белках зависит от вида вскармливания, а в жирах и углеводах остается одинаковой при всех видах вскармливания.

Смешанное вскармливание: до введения прикорма 3,0 гр. белка при адаптированных смесях 3,5 гр. при неадаптированных смесях; после введения прикорма 3,5 гр.

Искусственное вскармливание: до введения прикорма 3,5 гр. белка при адаптированных смесях; 4,0 гр.при неадаптированных смесях; после введения прикорма 4,0 гр.

Режим кормления. Первое кормление в первые 20-30 минут после рождения. Кормление по требованию3-4 недели. 6 разовое через 3,5 часа – до введения прикорма. 5 разовое кормление через 4 часа – после введения прикорма.

Прикормы

Пищевые добавки

(Visited 260 times, 1 visits today)

Правильное вскармливание детей раннего возраста – это не только гармоничное развитие и рост малыша, но и закладка фундамента его здоровья и устойчивости к инфекционным заболеваниям и неблагоприятным факторам окружающей среды.Самое большое внимание родители должны уделять вопросам питания детей первого года жизни. Это связано главным образом с особенностями их организма (отсутствие запаса питательных веществ, несформированные обменные процессы и неразвитый механизм защиты), что затрудняет процесс усвоения полезных веществ, поступающих с пищей.Разговор о питании детей первого года жизни необходимо начать с рассмотрения 3 основных видов вскармливания: естественного, искусственного и смешанного.

2.Естественное вскармливание

Естественное(грудное) вскармливание- форма питания новорождённого ребенка, является единственным физиологически адекватным питанием новорождённого и грудного ребёнка.

Естественным называется вскармливание ребенка грудным молоком. Женское молоко является уникальным и наиболее сбалансированным продуктом питания для ребенка первого года жизни; Состав грудного молока каждой матери точно соответствует потребности именно ее малыша в различных веществах: белках, жирах, углеводах, витаминах и минеральных веществах; Материнское молоко содержит особые вещества – ферменты, способствующие перевариванию и усвоению белков, жиров и углеводов; В молоке матери присутствуют иммуноглобулины и иммунные клетки, защищающие ребенка от большинства инфекционных заболеваний: кишечных инфекций, инфекционного гепатита, дифтерии, столбняка и других;

2.1. Преимущества женского молока:

1. Женское молоко полностью лишено антигенных свойств, в то время как белки коровьего молока обладают резко выраженной антигенной активностью, что способствует появлению и усилению аллергических реакций у грудных детей.

2. Общее количество белка в грудном молоке значительно меньше, чем в коровьем, по структуре он близок белкам клеток ребенка. В нем преобладают мелкодисперсные фракции, частицы грубодисперсного белка казеина в несколько раз мельче, чем в коровьем молоке, что обеспечивает створаживание грудного молока в желудке более нежными хлопьями и тем самым более полное его переваривание.

3.Женское молоко содержит такое уникальное вещество как таурин – серосодержащую аминокислоту, обладающую нейро-активными свойствами. При искусственном же вскармливании неизбежно возникают белковые перегрузки, так как в коровьем молоке содержится в три раза больше аминокислот. Эти перегрузки сопровождаются интоксикацией, поражением почек из-за нарушения обменных процессов.

4. Женское молоко, особенно молозиво, выделяющееся в первые 3-4 дня, очень богато иммуноглобулинами, особенно класса А, причем 90% приходится на секреторный IgA, который играет фундаментальную роль в местном иммунитете желудочно-кишечного тракта новорожденных. Лейкоциты грудного молока синтезируют интерферон: в нем содержится большое количество макрофагов, лимфоцитов. Уровень лизоцима в 300 раз выше, чем в коровьем молоке. В нем содержится антибиотик лактофелицин. Благодаря этому естественное вскармливание обеспечивает становление иммуно-биологической защиты грудного ребенка, в связи с чем заболеваемость и смертность детей, находящихся на грудном вскармливании, значительно ниже, чем при искусственном.

5. Количество жира в женском и коровьем молоке практически одно и то же, но имеется значительная разница в его составе: в грудном молоке содержится в несколько раз больше ненасыщенных жирных кислот. Расщепление жира у грудных детей начинается в желудке под влиянием липазы грудного молока; оно стимулирует появление активной кислотности в желудке, способствует регуляции эвакуаторной функции желудка и более раннему выделению панкреатического сока. Все это облегчает переваривание и усвоение жира, отдельные компоненты которого входят в состав клеток всех тканей и биологически активных веществ, расходуются на миелинизацию нервных волокон, обеспечивая повышенную потребность в жирах ребенка 1-го года жизни.

6. Углеводы в грудном молоке содержатся в относительно большом количестве. Они в значительной степени определяют микробную флору кишечника. В их состав входит В-лактоза (до 90%), которая вместе с олигоаминосахаридами стимулирует рост нормальной флоры с преобладанием бифидобактерий, подавляя тем самым пролиферацию патогенных микроорганизмов и кишечной палочки. Кроме того, В-лактоза участвует в синтезе витаминов группы В.

7. Исключительно богато женское молоко различными ферментами: амилазой, трипсином, липазой (липазы в грудном молоке больше, чем в коровьем почти в 15 раз, амилазы – в 100 раз). Это компенсирует временную низкую ферментатив-ную активность ребенка и обеспечивает усвоение довольно большого объема пищи.

8. Важное значение для растущего организма имеет минеральный состав пищи, содержание в ней биоэлементов. Концентрация кальция и фосфора в грудном молоке ниже, но усвоение их в два раза лучше, чем из коровьего. Поэтому при естественном вскармливании дети гораздо легче и реже болеют рахитом. Содержание биоэлементов (натрий, магний, хлор, железо, медь, цинк, кобальт, сера и др.) в грудном молоке оптимально и соответствует потребностям ребенка. В грудном молоке содержится в четыре раза меньше натрия, чем в коровьем. Избыточные нагрузки натрием могут быть причиной вегетососудистой дистонии с колебаниями артериального давления в период полового созревания, а также более тяжелых и более частых кризов при гипертонической болезни взрослого.

9. Грудное молоко отличается от коровьего более высоким содержанием и более высокой активностью витаминов, в частности витамина Д, что также способствует профилактике рахита.

10. Показано, что при естественном вскармливании в дальнейшем лучше половая потенция, выше фертильность.

11. При естественном вскармливании закладываются пожизненно закрепленные отношения к матери, ее последующее влияние на поведение ребенка, а также формируется будущее родительское поведение.

Естественное, или грудное, вскармливание — кормление ребенка посредством прикладывания к груди его биологической матери.

Грудное вскармливание не ограничивается лишь обеспечением ребенка питательными веществами необходимого качества и в необходимом количестве. И. М. Воронцов (1998) пишет о том, что «грудное вскармливание сегодня
- это феномен общей биологической адаптации, программирования и стимуляции развития детей периода новорожденности и раннего возраста, где собственно питание является только одним из компонентов интегральной среды развития ребенка, формирующей ту совокупность влияний и взаимодействий, которая и составляет ранний опыт ребенка».

Структура спектра воздействий грудного вскармливания на организм ребенка (по И. М. Воронцову, Е. М. Фатеевой, 1998):

Химический состав и биологические свойства женского молока, преимущества естественного вскармливания
С начала лактации и в дальнейшем происходит изменение состава молока и его калорийности (табл. 1.48 и 1.49).
Таблица 1.48
Сравнительный состав молозива и молока в процентах (в г на 100 мл)
(по А. Ф. Туру)

Таблица 1 49
Калорийность молозива и молока

Молозиво представляет собой густую, клейкую, желтого цвета жидкость. Состав и количество молозива (оно невелико) соответствуют соответствуют еще слабым пищеварительным возможностям новорожденного. По сравнению со зрелым молоком в молозиве содержится больше белка, причем альбуминовая и глобули-новая фракции белков превалируют над казеином (казеин появляется лишь с 4—5-го дня лактации, и его количество постепенно нарастает); в 2—10 раз больше витамина А и каротина, в 2-3 раза - аскорбиновой кислоты; больше содержится витаминов В]2 и Е; в 1,5 раза больше солей, цинка, меди, железа, лейкоцитов, среди которых доминируют лимфоциты. Особенно много в молозиве иммуноглобулинов класса А (секреторный), что наряду с другими факторами
способствует уже сразу после рождения высокой эффективности кишечного иммунологического барьера. Поэтому молозиво иногда относят к фактору, обеспечивающему первую вакцинацию, или, как говорят, «теплую» иммунизацию ребенка в отличие от «холодной» (ампульной). Содержание жира и молочного сахара (лактозы), наоборот, в молозиве ниже, чем в зрелом молоке. Многие белки молозива (альбумины, глобулины и др.) могут всасываться в желудке и кишечнике в неизмененном виде, так как они идентичны белкам сыворотки крови ребенка. Молозиво является весьма важной промежуточной формой питания между периодами гемотрофного и амниотрофного питания и периодом энтерального (лактотрофного) питания ребенка.
Переходное молоко — это молоко на промежуточных стадиях биологической зрелости, выделяется в течение индивидуально различных сроков после родов. При нарастании его количества грудные железы наполняются, набухают и становятся тяжелыми. Этот момент называют «приходом» или «приливом» молока. Переходное молоко по сравнению с молозивом содержит меньшее количество белка и минеральных веществ, а количество жира в нем повышается. Одновременно растет и количество вырабатываемого молока, что отвечает возможности ребенка усваивать большие объемы пищи.
Зрелое молоко — это молоко, вырабатывающееся к началу 3-й недели после родов (так происходит у подавляющего большинства женщин; у 5—10% женщин зрелое молоко может появиться на неделю раньше). Состав женского молока (табл. 1.50) во многом зависит от индивидуальных особенностей кормящей матери, качества ее питания и некоторых других факторов.

Преимущества грудного вскармливания для здоровья грудных детей и матерей

Грудной ребенок

Снижается частота и продожительность диспептических заболеваний
Обеспечивается защита от респираторной инфекции
Снижается частота случаев отита и рецидивов отита
Возможна защита от некротического энтероколита новорожденных, бактерие-мии, менингита, ботулизма и инфекции мочевыводящих путей
Возможно снижение риска аутоиммунных болезней, таких как сахарный диабет I типа и воспалительные заболевания пищеварительного тракта
Снижается риск развития аллергии к коровьему молоку
Возможно снижение риска ожирения в более старшем детском возрасте
Улучшается острота зрения и психомоторное развитие, что может быгь обусловлено наличием в молоке полиненасыщенных жирных кислот, в частности, доко-загексаеновой кислоты
Повышаются показатели умственного развития по шкале IQ, что может быть обусловлено присутствующими в молоке факторами или повышенным стимулированием
Уменьшаются аномалии прикуса благодаря улучшению формы и развитию челюстей

Мать

Раннее начало грудного вскармливания после рождения ребенка способствует восстановлению сил матери после родов, ускоряет инволюцию матки и уменьшает риск кровотечения, тем самым снижая материнскую смертность, а также сохраняет запасы гемоглобина у матери благодаря снижению кровопотери, что ведет к лучшему статусу железа
Увеличивается период послеродового бесплодия, что ведет к увеличению интер-вала между беременностями, если не используются противозачаточные средства
Возможно ускорение потери массы тела и возвращения к массе тела, которая была до беременности
Уменьшается риск рака груди в предклимактерическом периоде
Возможно уменьшение риска рака яичников
Возможно улучшение минерализации костей и за счет этого уменьшение риска переломов бедра в постклимактерическом возрасте

Техника и режим грудного вскармливания

Первое прикладывание к груди здоровых доношенных детей производят максимально быстро, оптимально — в течение первых 30 мин после появления младенца на свет. После первого крика, появления дыхания и первичной обработки пуповины, а также обтирания он выкладывается на живот матери, в его верхнюю часть. Для кожного контакта новорожденного лучше не обмывать водой, также целесообразно отложить до конца первого прикладывания и закапывание глазных капель. Ребенка, лежащего на животе, мать придерживает рукой, а сверху его прикрывают либо только стерильной простыней, либо простыней и одеялом (вместе с матерью). Поисковое поведение ребенка выражается в сосательных движениях, поворотах головы и ползательных движениях конечностей. Большинство новорожденных способны самостоятельно найти и захватить ареолу материнской груди. Отмечено, что ранний контакт с матерью способствует быстрому становлению лактации, выработке грудного молока в большем объеме и более длительно, лучшей и более быстрой адаптации новорожденных к условиям внеутробной жизни, в частности, к более раннему заселению кишечника и кожи бифидум-флорой и уменьшению длительности фазы транзиторного дисбактериоза кишечника. Контакт «кожа к коже» позволяет не только малышу почувствовать материнское тепло, биение ее сердца, стимулирует развитие психики ребенка и установление психического контакта с матерью. Он также способствует усилению чувства материнства у женщины, успокоению женщины и исчезновению у нее стрессорного гормонального фона, лучшей инволюции матки и т. д. В идеале мать и дитя должны быть оставлены в близком кожном контакте после неосложненных родов на 1-2 часа. Если сосание при первом кожном контакте не состоялось, то держать ребенка на груди более двух часов нецелесообразно.

В том случае, если прикладывание малыша к груди непосредственно после родов затруднено (кесарево сечение, болезнь матери или ребенка), сделать это надо сразу, как только станет возможным, а до этого молоко необходимо регулярно сцеживать и давать его ребенку.

Основные показания к более позднему прикладыванию к груди:

со стороны ребенка: дети, родившиеся в состоянии асфиксии, с подозрением на внутричерепную травму, с кефалогематомой, а также новорожденные, общее состояние которых неудовлетворительное, глубоко недоношенные, дети с пороками развития, от матерей с резус-отрицательной принадлежностью крови;
со стороны матери: оперативные вмешательства в родах, роды в преэк-лампсии, обильные кровотечения во время родов, наличие любых инфекционных процессов.

В настоящее время рекомендуют сразу же после родов размещать мать и ребенка в одной палате. При совместном пребывании в послеродовой палате мать имеет неограниченный доступ к малышу в любое время суток, она может кормить его по первому же требованию, то есть придерживаться свободного режима кормления. Знаками голода могут быть вращательные движения головы в поисках материнской груди, активные сосательные движения губ, чмокания губами, громкий, настойчивый плач. Однако в отдельных случаях, при непонимании матерью причин беспокойства ребенка и попытках устранить его путем частого прикладывания к груди, можно наблюдать перекорм, который является фактором риска развития дисфункции желудочно-кишечного тракта, избыточных прибавок в массе тела, ускоренного роста. Ребенок может плакать не только потому, что он голоден, но и по другим причинам. Очевидно, что в этих случаях кормление ребенка не может устранить причину крика и, более того, может его усилить (например, при кишечных коликах). Частота прикладываний к груди может составлять 12-20 и более раз в сутки и определяется исключительно потребностью ребенка . Во время кормления на первых порах можно прикладывать ребенка к обеим молочным железам. Такое частое кормление способствует лучшему становлению лактации. Важно не снимать беспокойство ребенка, обусловленное голоданием, допаиваниями между кормлениями, особенно глюкозой или чаем с сахаром, тем более молочной смесью. Грудное молоко при достаточном уровне лактации полностью обеспечивает потребность в жидкости даже в условиях жаркого климата. Перерыв между дневными кормлениями может не достигать и двух часов, а между ночными быть не более 3-4 часов. Причем для обеспечения длительной устойчивой лактации в первые дни после рождения ночные кормления имеют особо важное значение.

В последующем, по мере роста ребенка, а также по мере увеличения объема лактации кратность кормлений уменьшают и стабилизируют в интервале от 10—15 в первые дни и недели до 5-7 в последующие периоды. Переход от неопределенного режима вскармливания к относительно регулярному занимает от 10—15 суток до 1 месяца. При формировании режима питания важно проявить известную гибкость. Число кормлений может широко варьировать в зависимости от состояния лактации в данный конкретный день, степени двигательной активности и энергозатрат ребенка, его самочувствия и т. д. Это касается и ночных кормлений. С одной стороны, ночные кормления относят к числу факторов, способствующих лактации. С другой стороны, нельзя считать, что кормление ребенка ночью после периода новорожденности, в случае установившейся удовлетворительной лактации, является строго обязательным для всех детей. Ночной сон и достаточный отдых важны для кормящей матери, они также способствуют поддержанию хорошей лактации. В том случае, если у ребенка не будет необходимости в ночных кормлениях, он сам от них откажется и препятствовать ему в этом не следует. «Свободное» вскармливание или вскармливание «по требованию» способствует установлению не только оптимальной лактации, но и тесному психоэмоциональному контакту между матерью и ребенком, правильному нервно-психическому и физическому развитию ребенка.

Важным преимуществом совместного размещения новорожденного с матерью является сведение до минимума риска развития инфекции у малыша. В случае, когда за ребенком с самого рождения ухаживает мать, его организм заселяется теми микробами, которые находятся в организме матери. Причем в материнском молоке имеются специфические антитела к ним. В том случае, когда ребенка помещают в детскую комнату, где за ним ухаживает персонал родильного дома, малыш окружен микроорганизмами, присущими «чужим людям». Безопасные для них, такие бактерии могут оказаться патогенными для ребенка, да и в молоке матери против них нет специфических антител. Это нередко способствует внезапному развитию среди новорожденных эпидемий кожных заболеваний, респираторных и желудочно-кишечных инфекций.

Снижают продолжительность и эффективность сосания груди ребенком такие факторы, как ограничение времени кормления, кормление по расписанию, неудобное или неправильное положение матери при кормлении, использование сосок, получение ребенком других жидкостей, например воды, сахарных растворов, овощных или животно-молочных продуктов.

Длительность пребывания у груди каждый ребенок определяет сам. Одни дети сосут грудь очень активно, быстро выпускают сосок и отворачиваются от груди. Но есть и так называемые «ленивые сосуны», которые сосут медленно и вяло, часто засыпают у груди, однако при попытке вынуть сосок просыпаются и снова сосут. Такое длительное кормление может привести к повреждению кожи соска и образованию на нем трещин. Поэтому желательно, чтобы длительность одного кормления не превышала 20-30 минут. С этой целью «ленивого сосуна» следует стимулировать — потрепать по щечке, сделать попытку вынуть сосок и т. п.

В первый день после родов мать кормит ребенка в постели, в последующие дни выбирает для себя и ребенка наиболее удобную позу — лежа, сидя с упором ног на скамеечку высотой 20—30 см или стоя (если были разрывы промежности, перинеотомия, эпизиотомия).

Перед кормлением мать должна тщательно вымыть руки с мылом, обмыть грудь кипяченой водой и просушить мягким полотенцем, не растирая область соска и ареолы. Первые капли молока до начала кормления лучше сцедить. Рука, поддерживающая ребенка, должна иметь опору. Поддерживая малыша за спину и плечи, мать не должна надавливать на голову ребенка, иначе он рефлекторно будет откидывать голову. Мать во время кормления держит ребенка лицом к себе, «живот к животу», чтобы ему не надо было поворачивать голову. При использовании любой позы и положения тела во время кормления кормящая женщина и ребенок должны хорошо видеть лица друг друга, используя время кормления для тщательного изучения лиц друг друга, мимики, выражения глаз. Грудь берут II и III пальцами противоположной руки за края ареолы сверху и снизу от соска и сосок вводят в рот ребенка. Во время сосания ребенок должен охватывать ртом не только сосок, но и весь околососковый кружок (ареолу), а также часть груди ниже ареолы. Нижняя губа ребенка должна быть вывернута наружу, подбородок, щеки и нос ребенка — плотно прилегать к груди. Ребенок втягивает сосок и ареолу груди, а затем,
надавливая на них языком, выжимает молоко. Из той груди, которую сосал ребенок, необходимо сцедить остатки молока (но, конечно, не до «последней капли»), затем обмыть грудь кипяченой водой и некоторое время подержать открытой, дать соску высохнуть на воздухе. При достаточной лактации ребенок во время кормления получает молоко только из одной груди, а в следующее кормление - из другой. Однако, если ребенок полностью опорожнил одну грудь, а молока не хватает, следует предложить другую. Каждый раз следует начинать кормление с другой стороны. Также очень важно не прекращать кормление слишком рано. Грудные дети не сосут непрерывно, во время кормления ребенок может делать паузы. Ребенок должен сам решить не брать грудь, когда ему ее предложат повторно через несколько минут. Химический состав «переднего» и «заднего» молока различен Переднее молоко — это молоко, вырабатываемое в начале кормления. Заднее молоко - это молоко, вырабатываемое в конце кормления. В первых порциях грудного молока содержится больше лактозы, меньше жира, несколько меньше белка. Последние («задние») порции молока более богаты жиром, количество
которого может доходить до 7-8%, что обеспечивает достаточно высокую калорийность этого молока.

После окончания кормления ребенку придают вертикальное положение на 1-2 минуты для отрыгивания проглоченного во время кормления воздуха. Иногда при этом ребенок срыгивает немного молока, но это не должно вызывать опасений.

Сцеженное грудное молоко приходится давать ребенку в тех случаях, когда по какой-то причине невозможно прикладывать его непосредственно к груди матери (болезнь матери, родовая травма, глубокая недоношенность ребенка и т. п.). Бывают ситуации, когда мама не может накормить ребенка из-за причин бытового характера (дневная работа, учеба и т. д.). Если молоко дают из бутылочки, необходимо, чтобы отверстие в соске было небольшим, и молоко вытекало отдельными каплями. В противном случае ребенок, привыкнув к легкому получению пищи через соску, быстро откажется сосать грудь. Однако слишком тугая соска и маленькое в ней отверстие могут способствовать заглатыванию воздуха при кормлении и как следствие - срыгиваниям, кишечной колике.

Хранить сцеженное молоко необходимо в холодильнике при температуре не выше +4 °С. В течение 3—6 часов после сцеживания и в случае правильного его хранения оно может быть использовано после подогрева до +36—37 °С. При хранении в течение 6—12 часов молоко можно использовать только после пастеризации, а после 24 часов хранения его необходимо стерилизовать. Для этого бутылочку с молоком ставят в кастрюлю, наливают теплую воду несколько выше уровня молока в бутылочке; при пастеризации воду нагревают до +65-75 °С и бутылочку с молоком выдерживают в ней в течение 30 мин, при стерилизации воду доводят до кипения и кипятят в течение 3-5 минут.

Некоторые возможные причины беспокойства ребенка.

В возрасте до 3-4 месяцев дети довольно часто проявляют беспокойство во время кормления. При этом ребенок, начиная сосать грудь, вдруг бросает сосок, громко плачет, подтягивает колени к животу, потом снова сосет и снова плачет. Приступ может продолжаться от 10 мин до 2 часов. Такая реакция у практически здоровых детей может быть вызвана кишечной коликой, когда при попадании первых порций молока в желудочно-кишечный тракт усиливается перистальтика кишечника. Имеют также значение повышенное газообразование, заглатывание воздуха при быстром и жадном сосании груди. В этом случае следует прервать кормление, взять малыша на руки, держа его в вертикальном положении, или сделать легкий массаж живота теплой рукой по часовой стрелке. Важно ласково разговаривать с ребенком. Если это не помогает, можно поставить газоотводную трубку. Иногда газы и кал отходят самостоятельно. Когда ребенок успокоится, кормление можно будет продолжить. При частом возникновении колик ребенку можно дать активированный уголь, смекту, отвар ромашки.
Возникновение колик у ребенка иногда связывают с потреблением кормящей матерью каких-либо продуктов (избыточного количества молока, грубых овощей, кофе и др.). При этом их следует исключить из рациона или уменьшить количество. Беспокойство может быть связано с курением матери или приемом лекарств.
Ребенок может плакать во время кормления, если у него во рту развилась молочница. В этом случае иногда приходится кормить ребенка сцеженным молоком из ложечки и активно лечить молочницу.
Не может свободно дышать во время кормления ребенок при наличии насморка. Тогда перед кормлением надо тщательно прочистить носовые ходы малыша ватными тампонами, закапать какие-либо сосудосуживающие капли. При необходимости очищение носовых ходов повторяют во время кормления.
Волнение и плач ребенка при кормлении бывают зачастую в тех случаях, когда у матери так называемая «тугая грудь». Молоко при этом вырабатывается в достаточном количестве, но отделяется с трудом, и ребенку бывает трудно высосать его в нужном количестве. В этом случае маме следует непосредственно перед кормлением сцедить некоторое количество молока, возможно — сделать массаж грудной железы, тогда грудь станет мягче и ребенку станет легче сосать.
Определенные трудности с кормлением ребенка могут возникнуть при неправильной форме сосков. Соски могут быть плоскими и втянутыми, и ребенок не может правильно захватить грудь. Предотвратить подобные явления можно, если еще до родов провести специальную подготовку сосков (массаж, вытягивание). Если этого сделано не было и ребенок не сумел приспособиться к сосанию такой груди, приходится кормить его через специальную накладку, а иногда и сцеженным молоком. Однако многие дети со временем справляются с этими трудностями.
Причиной плача ребенка может быть увеличение аппетита ребенка (голодный плач) из-за неравномерного увеличения энергозатрат, если, например, он стал расти быстрее, чем прежде. Это частая причина беспокойства в возрасте около 2 и 6 недель и около 3 месяцев. Если ребенок в течение нескольких дней станет сосать чаще, лактация увеличится.

Кормление маловесных и недоношенных детей имеет свои особенности. Безусловно, и для них грудное молоко является оптимальной пищей. Однако не всегда одно женское молоко может удовлетворить все потребности этих детей в макро- и микронутриентах, обеспечить высокие темпы физического развития. В связи с этим предлагают в питание таких детей добавлять (одновременно с грудным молоком) смеси-фортификаторы, например Enfamil HMF (Mead Johnson), Similac Natural Care (Ross), Care Neonatal BMF (Nutriсіа), которые коррегируют состав женского молока, делают его состав более оптимальным для маловесных детей. Это позволяет сохранить основные преимущества и защитные свойства естественного вскармливания маловесного ребенка и дать ему возможность интенсивно развиваться.

Способы определения количества молока, необходимого грудному ребенку

Один из главных показателей достаточности ребенку грудного молока — его поведение. Если после очередного кормления малыш спокойно отпускает грудь, имеет довольный вид, имеет достаточный сон до следующего кормления, значит, молока ему хватает. Объективными признаками адекватного объема молока являются равномерные, в соответствии с возрастными нормами, прибавки в массе тела, увеличение других антропометрических показателей (длина тела, окружность головы), хорошее состояние кожи, упругий тур-гор мягких тканей, нормальная кратность мочеиспусканий и стула. В случае, если возникает подозрение на недостаточность лактации, необходимо провести контрольные кормления. Ребенка (в одежде) взвешивают до и после
прикладывания к груди при каждом кормлении в течение дня . При отдельных кормлениях количество высасываемого молока варьирует настолько, что по одному или двум взвешиваниям трудно определить количество высасываемого за день молока. Полученные при контрольном взвешивании данные сравнивают с расчетными величинами.

В первые 10 дней жизни необходимое количество молока для доношенного ребенка можно определить по формулам:

Формула Финкылыитейна в модификации А. Ф. Тура:

количество молока в сутки (мл) = n х 70 или 80,
где: n - день жизни; 70 - при массе в момент рождения ниже 3200 г; 80 — при массе в момент рождения выше 3200 г.

Формула Н. П. Шабалова:

количество молока на 1 кормление (мл) = 3 мл х день жизни х массу тела (кг);

Формула Н. Ф. Филатова в модификации Г. И. Зайцевой:

количество молока в сутки (мл) = 2% массы тела х день жизни.

Начиная с 10-го дня жизни суточное количество молока вычисляют двумя способами:

«Объемный» способ по Гейбнер-Черни . Объем пищи назначается в зависимости от возраста и массы тела. При этом масса тела должна соответствовать средним возрастным нормам.

Суточное количество пищи составляет:
в возрасте от 10 дней до 1,5 месяцев — 1/5 часть фактической массы тела;
в возрасте 1,5-4 месяцев - 1/6;
в возрасте 4-6 месяцев - 1/7;
в возрасте старше 6 месяцев - 1/8 массы тела.

Калорийный способ М. С. Маслова.

Энергетическая ценность питания на 1 кг массы тела ребенка должна быть:
в 1-ю четверть года — 120 ккал/кг/сут.;

во 2-ю четверть года — 115 ккал/кг/сут.;

в 3-ю четверть года — ПО ккал/кг/сут.; в 4-ю четверть года - 105 ккал/кг/сут.
Один литр женского молока имеет калорийность примерно 700 ккал.

Для определения объема одного кормления необходимо суточный объем питания разделить на общее число кормлений. Например, ребенок в возрасте 1 месяца должен получать в сутки 800 мл молока. При 7-разовом кормлении объем каждого кормления будет равен ПО мл молока, а при 6-разовом — 130 мл. Ребенок на первом году жизни не должен получать в сутки более 1000-1100 мл пищи.

Введение прикормов

В настоящее время имеется тенденция к более поздним срокам введения прикорма - не ранее 5-6-го месяца жизни. Раннее введение прикорма может снижать частоту и интенсивность сосания и, как следствие, уменьшать выработку грудного молока. Целесообразно использовать не простое хронологическое (по возрастной схеме) назначение прикормов, а вводить их индивидуально. Это может способствовать сохранению лактации у матери и максимальному продлению сроков исключительно грудного вскармливания. Такая индивидуальная отсрочка должна относиться прежде всего к энергетически значимому объему прикормов и немолочного питания. Наряду с этим все дети должны с возраста 5—6 месяцев получать фруктовые соки и фруктовые пюре в качестве так называемого «педагогигеского», или «обугающего», прикорма . Обучающий прикорм преследует собственные цели — он позволяет ребенку познакомиться с разными ощущениями вкуса и консистенции пищи, тренирует оральные механизмы обработки пищи и подготавливает ребенка к тому периоду, когда ему станет необходимо энергетическое дополнение. Введение обучающего прикорма не является отходом от исключительно грудного вскармливания. Индивидуализация срока для введения обучающего прикорма может опираться на следующие признаки зрелости ребенка:

угасание рефлекса выталкивания (языком) при хорошо скоординированном рефлексе проглатывания пищи;
готовность ребенка к жевательным движениям при попадании в рот соски и других предметов.

Вначале (не ранее 5-го месяца жизни) детям, находящимся на грудном вскармливании, дают сок. Введение сока в питание ребенка следует начинать с 1/2 чайной ложки, постепенно увеличивая его количество до 5-20 мл. Начинать введение целесообразно с яблочного сока без сахара, который характеризуется низкой кислотностью и невысокой потенциальной аллергенностью. Пищевая ценность соков определяется прежде всего наличием в них природных Сахаров (глюкозы, фруктозы, сахарозы и др.), которые легко всасываются и окисляются в организме, являясь при этом источником энергии. Другим важным компонентом соков служат органические кислоты (яблочная, лимонная и др.), способствующие процессу пищеварения. Соки содержат также значительные количества калия и железа.

Через 2—3 недели после назначения соков в рацион вводят фруктовое пюре (также лучше яблочное). Впоследствии ассортимент фруктов расширяют — кроме яблочных соков и пюре даются сливовые, абрикосовые, персиковые, вишневые, малиновые, черносмородиновые. При этом кислые и терпкие соки следует разводить водой. Апельсиновый, мандариновый, клубничный соки, принадлежащие к числу продуктов с высокой потенциальной аллергенностью, не следует давать детям младше 6—7 месяцев. Это относится и к сокам из тропических и экзотических фруктов (манго, гуава, папайя и др.). Не рекомендуют давать детям виноградный сок из-за повышенного содержания в нем сахара.

Введение соков и фруктовых пюре следует начинать с соков и пюре из одного вида фруктов и только после привыкания к нему можно вводить в рацион соки и пюре из смешанных фруктов. «Обучающий» прикорм лучше давать ребенку во второе кормление, после того как он высосал немного молока из груди, еще сохранил чувство голода, но получил удовольствие от кормления. Небольшое количество фруктового пюре с кончика чайной ложки вводят на среднюю часть языка ребенка. Более целесообразно использовать консервированные соки и фруктовые пюре для детского питания промышленного производства, поскольку в условиях неблагоприятной экологической обстановки и недостаточного уровня санитарно-гигиенических знаний населения именно продукты промышленного выпуска обеспечивают необходимую детям 1-го года жизни гарантию качества и безопасности. Кроме того, как правило, консервированные продукты для питания детей грудного возраста обогащены витаминами, железом и другими необходимыми для детей нутриентами.

Собственно «прикорм» следует вводить в рацион здорового доношенного ребенка не ранее 5—6 месяцев. При этом рекомендуют подходить к сроку введения прикорма исходя не из формально-возрастного принципа, а с учетом индивидуальных особенностей организма. Показанием к введению густого энергетически значимого прикорма может быть поведение ребенка — проявление неудовлетворенности ребенка в виде беспокойства, учащения крика, необходимость более частого прикладывания малыша к груди, повторные пробуждения ночью с голодным криком, оживленные движения руками и ногами при виде пищи, уменьшение числа мокрых пеленок и урежение стула. Некоторые дети, наоборот, становятся вялыми и апатичными. Важным объективным признаком недостаточного питания является замедление темпа весовых прибавок, (табл. 1.53).

С 8 месяцев как самостоятельное блюдо прикорма можно дать кисломо-логный напиток (кефир детский, бифи-кефир и другие предназначенные специально для питания детей первого года жизни кисломолочные продукты). Кисломолочные продукты характеризуются высокой пищевой ценностью и значительной физиологической, в том числе пробиотической активностью. Немодифицированное (свежее) коровье молоко для питья не следует давать детям до 9-месячного возраста, но его можно использовать при приготовлении пищи для прикорма начиная с 6—9 месяцев.

В настоящее время имеется тенденция к введению в рацион детей второго полугодия жизни вместо кефира и цельного молока новых продуктов детского питания — смесей группы «follow ир» («последующих формул») — смеси «Пикомил-2», «Энфамил-2», «Бебелак-2», «Нутрилон-2», «Нан 6— 12 месяцев с бифидобактериями» и т.д. Это тенденция обусловлена необходимостью обеспечения мультикомпонентной сбалансированности суточного рациона при уменьшающемся количестве грудного молока в его составе, стремлением
уменьшить прямое иммунотоксическое действие казеина коровьего молока на кишечный эпителий .

К концу первого года жизни вместо смесей «follow up» для молочного компонента рациона целесообразно использовать заменители коровьего молока для детей 2-го и 3-го года жизни (например, смесь «Энфамил Юниор»).

В конце первого года (обычно с 11 месяцев) для дальнейшей стимуляции кусания и жевания помимо сухарика и печенья дают кусочки хлеба и булки, нарезанные фрукты и т. д.

При любой схеме введения прикормов расширение их ассортимента и количества происходит за счет «вытеснения» грудного молока. По мере уменьшения числа прикладываний к груди будет снижаться и количество продуцируемого молока у матери. Однако имеются основания считать целесообразным сохранение хотя бы одного кормления в сутки грудным молоком до 1,5—2 лет и даже дольше, как того рекомендуют ВОЗ и ЮНИСЕФ. Очень важно сохранить грудное вскармливание в жаркие летние месяцы, в случае заболевания ребенка.

СМЕШАННОЕ И ИСКУССТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ

Противопоказания к грудному вскармливанию со стороны матери:

открытая форма туберкулеза с бацилловыделением;
ВИЧ-инфекция;
особо опасные инфекции (оспа, сибирская язва), столбняк;
состояние декомпенсации при хронических заболеваниях сердца, почек, печени;
острые психические заболевания;
злокачественные новообразования.

При таких инфекциях у матери, как корь и ветряная оспа, кормить грудью можно при условии введения ребенку иммуноглобулина. При тифах, хроническом гепатите, дизентерии, сальмонеллезах мать может сцеживать молоко и кормить ребенка этим молоком после стерилизации. При ОРВИ, ангине, бронхитах и пневмонии кормление можно осуществлять прикладыванием к груди после снижения температуры тела и улучшения общего состояния женщины. При этом необходимо использовать маски и ограничивать контакт матери и ребенка в перерыве между кормлениями. Серьезным противопоказанием для кормления ребенка, в т. ч. и сцеженным молоком, является использование в лечении лекарственных средств. К ним относятся: антибиотики (левомицетин, тетрациклин), изониазид, налидиксовая кислота (неграм или невиграмон), сульфаниламиды, эстрогены, цитостатики, циклоспорин, антитиреоидные средства, диазепам, соли лития, мепротан, фенилин, резерпин, атропин, эрготамин, препараты йода, гексамидин.

Противопоказания к грудному вскармливанию со стороны ребенка : наследственные заболевания обмена веществ — галактоземия, фенилкетонурия, болезнь «моча с запахом кленового сиропа».

Для приготовления простых смесей молоко разводят водой или крупяными отварами (рисовым, гречневым) в соотношении 1:1 — смесь № 2 (в первые 2 недели жизни); 2-1- смесь №3 (в возрасте от 2 недель до 3 месяцев). Разведением молока добиваются прежде всего уменьшения количества белка в единице объема. Недостающее количество углеводов восполняют добавлением сахара, а жира — сливками. После 3 месяцев детям дают цельное коровье молоко с добавлением 5% сахара (смесь № 5). Однако, согласно современным рекомендациям, неадаптированные смеси (и сладкие, и кефиры) можно давать не ранее 8—9 месяцев . При этом кисломолочные продукты (в том числе и адаптированные) должны составлять не более 50% от общего суточного объема заменителей женского молока и (или) «последующих» смесей , получаемого ребенком, поскольку их большое количество может вызвать у младенцев сдвиги в кислотно-щелочном равновесии. Введение неадаптированных смесей в рацион в более младшем возрасте может оказать неблагоприятное влияние на азотистый метаболизм, функции незрелых почек.

Чтобы предупредить отказ ребенка от груди, при смешанном вскармливании небольшой объем докорма дают из ложечки. Если количество докорма больше, то смесь дают из рожка через упругую соску. Она должна иметь одно или несколько очень маленьких отверстий, которые прожигают кончиком раскаленной иглы. При опрокидывании бутылки смесь должна вытекать каплями, а не струйкой. Если смешанное вскармливание проводят в связи с гипогалак-тией, желательно при каждом кормлении максимально использовать материнское молоко. Поэтому сначала ребенка прикладывают к груди и только после ее опорожнения докармливают. Остатки материнского молока сцеживают и дают или в это же кормление, или в следующее

У детей, находящихся на искусственном вскармливании, прикорм может быть введен в более ранние сроки, чем у детей, находящихся на естественном вскармливании. Это обусловлено тем, что дети уже получают в составе заменителей женского молока значительное количество «чужеродных» пищевых продуктов: коровье молоко, сладкие сиропы, растительные масла, содержащие достаточно большое количество новых пищевых веществ — белков, олигосаха-ридов, липидов, отличных по строению от этих ингредиентов женского молока. Таким образом, дети в известной степени адаптированы к «чужеродному» питанию. Первый прикорм (овощное пюре) при искусственном вскармливании вводят в рацион с 4,5—5 месяцев, второй прикорм (на злаковой основе) — с 5,5—6 месяцев. Однако с учетом индивидуальных особенностей развития, так же как и при естественном вскармливании, в качестве первого прикорма могут быть использованы и каши, лучше — обогащенные железом, витаминами, микроэлементами. Фруктовые соки и пюре следует назначать с 3 и 3,5 месяцев, соответственно. Допустимо и более раннее (с 1,5 месяца) введение соков с учетом их индивидуальной переносимости. Желток целесообразно использовать с возраста 6 месяцев, мясо — с 7 месяцев. Кефир, другие кисломолочные продукты и цельное коровье молоко в качестве блюд прикорма можно вводить в питание с 8 месяцев, однако и у этих детей препочтительнее использовать «последующие» формулы.