Высоким прямым стоянием головки называют такое, при котором сагиттальный шов расположен в прямом размере входа в малый таз. Различают передний вид (positio occipitalis anterior s. pubica), когда затылок обращен к лону, и задний вид (positio occupitalis posterior s. sacralis) высокого прямого стояния головки, когда затылок плода обращен к мысу (рис. 212).
| Подобное стояние встречается редко- в 0,92-1,2% случаев. Значительные колебания данных о частоте высокого прямого стояния головки обусловлены, вероятно, тем, что ряд случаев подобного стояния ускользает из-под наблюдения, так как сагиттальный шов нередко переходит из прямого в косой размер таза. Причины высокого прямого стояния головки: узкий таз (общеравномерносуженный, поперечносуженный). В редких случаях (небольшая головка, обширный таз) головка опускается в таз, не совершая внутреннего поворота, и прорезывается, как при переднем или заднем виде затылочного предлежания; иногда головка все же вращается, опускаясь в полость таза, и наконец прорезывается в прямом размере выхода таза, как и при затылочном предлежании. |
Позиция плода, то есть отношение его спинки к стенке матки, правильна тогда, когда спинка обращена всторону. Глубоко неправильная позиция, при которой спинка обращена прямо кпереди или прямо кзади. В этих случаях возможны осложнения в ходе родов, поскольку головка своим наибольшим размером (прямым) вставляется в наименьший размер входа в малый таз - в прямой размер входа, в истинную конъюгату.
В зависимости от того, куда обращены спинка и затылок - кпереди к симфизу или кзади к мысу, - различают два вида высокого прямого стояния: передний, positio occipitalis pubica s. anterior, и задний, positio occipitalis sacralis s. posterior.
Согнутая спинка плода легче уменьшается спереди, соответственно выпячиванию стенки матки и брюшной стенки, чем сзади, где имеется выпячены# вследствие физиологического лордоза позвоночник матери Вот почему передний вид встречается чаще заднего. Характерным для этих аномалий вставления является нахождение стреловидного шва в прямом размере входа в таз. Таким образом, высоким прямым стоянием головки принято обозначать такое ее положение, когда она, находясь в состоянии сгибания, стоит во входе в малый таз стреловидным швом в прямом размере таза.
Причины высокого прямого стояния головки разнообразны. Она встречается при разных формах головки и при разнообразных формах таза, как при нормальном, так и плоском, поперечносуженном, воронкообразном, общеравномерносуженном.
Как распознать высокое прямое стояние головки?
До излития вод высокое прямое стояние головки часто не диагностируется, а поскольку оно бывает редко, то о возможности его возникновения могут просто забыть. Однако и до излития вод можно заподозрить такое отклонение: над входом в малый таз определяется необычно узкая, нависающая над лобковым симфизом головка, которая сдвигается руками в поперечнике. В течение родов стреловидный шов остается стоять в прямом размере на всем протяжении родового канала, если не считать временных отклонений в сторону. Период изгнания затягивается, потому что для успешного изгнания нyжнa сильная конфигурация черепа.
Роды при высоком прямом стоянии головки?
Результат родов при высоком прямом стоянии головки зависит от многих моментов: от характера родовых сил, соответствия между тазом матери и величиной головки плода, от способности головки конфигурироваться.
При хорошей родовой деятельности головка может сместиться, стреловидный шов вставляется в один из косых размеров и роды заканчиваются по типу затылочных вставлений. Если же такой сдвиг не наступает, высокое прямое стояние головки переходит в высокое прямое вставление и роды принимают выраженный патологический характер: схватки усиливаются, становятся резко болезненными, длительными.
Передний вид высокого прямого вставления головки является более благоприятным в сравнении с задним, поскольку при нем чаще можно рассчитывать на самопроизвольные роды. Однако они наступают не более чем в половине случаев. Малая головка может пройти весь родовой канал, не осуществляя внутренний поворот. Первое движение механизма родов - сгибание, причем подзатылочная область упирается в симфиз, по мысу проходит область большого родничка и лоб; потом наступает второй поворот - разгибание, и головка выкатывается из-под лобкового симфиза. Внешний поворот головки осуществляется так же, как и при затылочных вставлениях.
У родильницы с доношенной беременностью при средней величине плода вставления головки в прямом размере таза затруднены, поскольку возникает не-соответствие между размерами таза и величиной плода. Сложность прохождения головки заключается в том, что прямой размер входа в малый таз равен 11 см, а прямой размер головки, которым она вставляется, - 12 см, причем головка в этом размере мало способна к конфигурации. Поэтому часто возникают непреодолимые препятствия, развивается вторичная родовая слабость, роды загя1иваются. наступают внутриутробная асфиксия и смерть плода
Длительное сдавливание мягких тканей родовых путей головкой сопровождается образованием пузырно-влагалищных свищей, и без своевременной помощи может наступить разрыв матки. Длительность родов может составлять от 17 до 63 ч.
Особенно трудно протекают роды при заднем виде высокого прямого вставления головки. Однако рано или поздно может состояться сдвиг головки стреловидным швом в косой размер таза и головка опускается в малый таз. Потом продолжается внутренний поворот головки, пока стреловидный шов ее установится в прямом размере выхода, а подзатылочная ямка подойдет под лобковый симфиз.
Если же сдвиг стреловидного шва не происходит, положение дня матери и плода становится чрезвычайно опасным и усугубляется тяжелыми осложнениями - инфекцией, разрывом матки и др.
Важно распознать высокое прямое стояние головки в начале родов, когда сохраняется подвижность плода, и выполнить операцию кесарева сечения. Операцию желательно не откладывать во избежание внутриутробной асфиксии плода. При длительных родах, осложненных слабостью родовой деятельности и внутриутробной асфиксией плода, кесарево сечение должно проводится с большой осторожностью, поскольку можно извлечь нежизнеспособного ребенка с кровоизлияниями в мозг. При мертвом плоде должна быть сделана краниотомия.
Неправильные стояния головки плода
Асинклитические вставления
В начале нормальных родов головка устанавливается над входом в таз или вставляется во вход таким образом, что стреловидный шов, совпадая с проводной линией таза, располагается во входе на одинаковом расстоянии от лона и мыса. Такое осевое или синклитическое вставление головки благоприятствует ее прохождению по родовому каналу.
Если стреловидный шов отклонен к мысу или крестцу, такое вставление головки называют внеосевым или асинклитическим .
Различают следующие виды асинклитизма:
1. Передний (асинклитизм Негеле) , когда стреловидный шов приближен к крестцу, и передняя теменная кость опускается первой в плоскость входа малого таза, на ней расположена ведущая точка. Встречается в 0,3 % всех родов.
2. Задний (асинклитизм Литцмана) , при котором первой в таз опускается задняя теменная кость, стреловидный шов отклонен кпереди к лону. Встречается вдвое реже переднего.
Причины внеосевого вставления головки в таз:
· расслабленное состояние брюшной стенки, оказывающейся не в состоянии противодействовать отклоняющемуся вперед дну матки, в результате чего образуется переднетеменное вставление;
· расслабленное состояние нижнего сегмента матки, не оказывающего должного сопротивления отклоняющейся вперед головке, вследствие чего образуется заднетеменное вставление;
· влияют на формирование асинклитизма в родах размеры головки плода;
· сужение и особенно уплощение таза женщины – плоский таз;
· изменение угла наклонения таза.
Степень асинклитизма определяют при влагалищном исследовании по месту расположения и возможности достижения стреловидного шва.
К неправильным стояниям головки относят:
· высокое (во входе) прямое;
· низкое (в выходе) поперечное стояние стреловидного шва.
Если плод в начале родов обращен спинкой прямо кпереди или кзади, а головка его стоит стреловидным швом над прямым размером входа в малый таз, говорят о высоком прямом стоянии стреловидного шва (головки), которое в дальнейшем, после отхождения вод может прейти в высокое прямое вставление стреловидного шва (головки).
В зависимости от того, куда обращен малый родничок – кпереди к лону или кзади к мысу, различают передний вид высокого стояния стреловидного шва и задний вид высокого прямого стояния стреловидного шва.
Частота этой патологии от 0,2% до 1,2%.
Такое вставление приводит обычно к серьезным осложнениям родов, так как головка плода, фиксированная прямым своим размером (12 см) в прямом размере входа в таз (11 см), встречает со стороны лонного сочленения и мыса трудно преодолимое препятствие; головка подвергается во входе в таз давлению в переднезаднем направлении – от лба к затылку, т.е. в направлении, обладающем меньшей по сравнению с поперечным конфигурационной способностью.
Этиология высокого прямого стояния головки довольно разнообразна:
· нарушение соотношений между головой и тазом (узкий, широкий таз);
· изменения формы таза (округлая или продольно-овальная форма входа в малый таз при поперечном его сужении);
· недоношенность плода (малые размеры его головки);
· изменения формы головки плода (широкий плоский череп);
· понижение тонуса матки и брюшной стенки;
· случайное, в момент излития вод, прямое стояние стреловидного шва над входом в таз. При этом быстро друг за другом следующие, схватки или потуги могут вогнать головку плода во вход малого таза и фиксировать ее в этом положении.
Роды при высоком прямом стоянии стреловидного шва возможны при определенных условиях: плод не должен быть крупным, головка его хорошо конфигурировать, таз матери нормальных размеров, родовая деятельность достаточной силы. При переднем виде высокого прямого стояния головки прогноз значительно лучше, чем при заднем. Самостоятельные роды при заднем виде высокого прямого стояния головки бывают редко. Головка плода продвигается по родовому каналу в прямом размере всех плоскостей малого таза, не совершая внутренний поворот. Исход родов может быть не благоприятным для матери (клиника узкого таза и др.) и плода (гипоксия, травма), поэтому родоразрешение, как правило, проводят с помощью кесарева сечения.
Механизм родов при переднем виде затылочного предлежания является типичным для нормальных родов.Различают четыре момента механизма родов.Первый момент - сгибание головки (flexio capitis), т. е. вращение ее вокруг поперечной (фронтальной) оси. В конце периода раскрытия головка стоит во входе (или прижата ко входу) таза так, что стреловидный шов располагается в поперечном или слегка косом размере таза. В периоде изгнания давление матки и брюшного пресса передается сверху на тазовый конец, а через него на позвоночник и головку плода. Позвоночник соединен с головкой не в центре, а ближе к затылку; в связи с этим образуется как бы двуплечий рычаг, на коротком конце которого помещается затылок, а на длинном - лоб. Рис. 85. Первый момент механизма родоп. а - сгибание головки; б - вид со стороны выхода таза. Стреловидный шов в поперечном размере таза.Малый родничок при переднем виде затылочного предлежания является проводной (ведущей) точкой.Проводная точка находится на предлежащей части, первой опускается во вход таза, идет впереди во время внутреннего поворота (второй момент) и первой показывается из половой щели. В результате сгибания головка входит в таз наименьшим размером, а именно малым косым (9,5 см) вместо прямого размера (12 см), которым она была установлена раньше. Этой уменьшенной окружностью головка проходит через все плоскости таза и половую щель. Рис. 86. Второй момент механизма родов. а - внутренний поворот головки; б - вид со стороны выхода таза. Стреловидный шов в правом косом размере таза.Стреловидный шов, находившийся в поперечном (или слегка косом) размере входа в таз, постепенно меняет положение. Когда головка опускается в полость таза, стреловидный шов переходит в косой размер; при первой позиции - в правый косой, при второй - в левый. Рис. 87. Внутренний поворот головки закончен (а); вид со стороны таза (б). Стреловидный шов стоит в прямом размере таза.Внутренний поворот начинается при вступлении головки в полость таза и заканчивается в то время, когда она достигает дна таза. Таким образом, при внутреннем повороте происходит винтообразное поступательно-вращательное движение головки и стреловидный шов из поперечного размера входа переходит в косой (в полости), а из косого - в прямой размер выхода таза (рис. 88). Рис. 88. Механизм родов при затылочном предлежании (первая позиция). 1 - вход в таз; 2 - начало ротации в полости таза; 3 - ротация закончена.Разгибание головки происходит после того, как область подзатылочной ямки вплотную подойдет под лонную дугу. Вокруг этой точки опоры головка разгибается (рис. 89, а, б). Рис. 89. Третий момент механизма родов а-начало разгибания; б - разгибание головки.При переднем виде затылочного предлежания точкой фиксации является область подзатылочной ямки, при других предлежаниях - другие пункты на головке.Четвертый момент - внутренний поворот туловища и наружный поворот головки (rotatio trunci internum ct capitis externum). Головка после рождения поворачивается лицом к правому или левому бедру матери в зависимости от позиции.При первой позиции лицо поворачивается к правому бедру матери, при второй - к левому. Наружный поворот головки зависит от внутреннего поворота туловища. Плечики своим поперечным размером (diameter biacromialis) вступают в поперечный или слегка косой размер таза; в полости таза начинается поворот плечиков и они переходят в косой размер. Рис. 90. Четвертый момент механизма родов - наружный поворот головки. Внутренний поворот плечиков закончен, они прорезываютсяВсе указанные моменты механизма родов можно определить при влагалищном исследовании роженицы. При достаточном раскрытии зева и особенно после вскрытия плодного пузыря обычно легко определяются опознавательные пункты: швы и роднички. По расположению стреловидного шва малого и большого родничков можно судить о механизме родов (сгибание, поступательные движения, ротация, совершаемые головкой в разных плоскостях таза). Сгибание головки, внутренний поворот, разгибание, внутренний поворот туловища и наружный поворот головки совершаются последовательно. Однако эту последовательность надо понимать так, что все моменты механизма родов не разграничены, а переходят один в другой.Первый момент - сгибание головки - сопровождается также ее поступательным движением (головка, сгибаясь, опускается); окончание процесса сгибания совпадает с началом поворота головки.Второй момент - внутренний поворот - происходит одновременно с продвижением головки по родовому каналу и его окончание (головка в выходе из таза) совпадает с началом третьего момента родов. Разгибание головки сопровождается продвижением ее по родовому каналу, и конец этого момента родов является началом следующего, четвертого момента - внутреннего поворота плечиков и наружного поворота головки.
Изучение формы и размеров головки плода имеет особое значение в акушерстве. В подавляющем большинстве родов (96%) головка первой проходит родовой канал, совершая ряд последовательных движений (поворотов).
Головка ввиду ее плотности и величины испытывает наибольшие затруднения при прохождении через родовые пути. После рождения головки родовые пути, обычно, достаточно подготовлены для продвижения туловища и конечностей плода. Изучение головки имеет значение для диагностики и прогноза родов: по расположению швов и родничков судят о механизме родов и их течении.
Головка зрелого плода
обладает рядом особенностей. Лицевые кости плода соединены прочно. Кости черепной части головки соединены фиброзными перепонками, которые определяют известную их подвижность и смещаемость по отношению друг к другу. Эти фиброзные перепонки называют швами
. Небольшие пространства в местах пересечения швов называют родничками
. Кости в области родничков также соединены фиброзной перепонкой. Когда головка проходит через родовые пути, швы и роднички позволяют костям черепа заходить друг за друга. Кости черепа плода легко гнутся. Указанные особенности строения костей придают головке плода пластичность
, т.е. способность изменять форму, что чрезвычайно важно для прохождения ее через родовые пути.
Череп плода состоит из двух лобных, двух теменных, двух височных и одной затылочной, основной и решетчатой костей.
В акушерстве особое значение имеют следующие швы
:
Стреловидный шов
(sutura sagitalis) проходит между теменными костями. Спереди шов переходит в большой родничок, сзади – в малый.
Лобный шов
(sutura frontalis) находится между лобными костями; имеет такое же направление, как и стреловидный шов.
Венечный шов
(sutura caronalis) соединяет лобные кости с теменными, проходит перпендикулярно к стреловидному и лобному швам.
Ламбдовидный
(затылочный) шов (sutura lambdoidea) соединяет затылочную кость с теменными.
В области соединения швов располагаются роднички
(пространства, свободные от костной ткани). Практическое значение имеет большой и малый роднички.
Большой (передний) родничок
(fonticulus magnus s. anterior) находится на месте соединения стреловидного, лобного и венечного швов, имеет ромбовидную форму. От большого родничка отходят четыре шва: кпереди лобный, кзади стреловидный, вправо и влево соответствующие отделы венечного шва.
Малый (задний) родничок
(fonticulus parvus, s posterior) представляет собой небольшое углубление, в котором сходятся стреловидный и ламбдовидный швы. Малый родничок имеет треугольную форму; от малого родничка отходят три шва: кпереди стреловидный, вправо и влево соответствующие отделы ламбдовидного шва.
Второстепенных родничков четыре: по два на правой и левой стороне черепа. Крыловидный родничок (pterion) расположен на месте соединения теменной, основной, лобной и височной костей. Звездчатый родничок (asterion) находится на месте соединения теменной, височной и затылочной костей. Эти роднички особого диагностического значения не имеют.
Важно знать следующие
бугры
на головке плода: затылочный, два теменных, два лобных.
Размеры головки зрелого плода
следующие:
Прямой размер
(diameter fronto-occipitalis) – от надпереносья (glabella) до затылочного бугра – равен 12 см. Окружность головки по прямому размеру (circumferentia fronto-occipitalis) – 34 см.
Большой косой размер
(diameter mento-occipitalis) – от подбородка до затылочного бугра – равен 13-13,5 см. Окружность головки по этому размеру (circumferentia mento-occipitalis) – 38-42 см.
Малый косой размер
(diameter suboccipito-bregmaticus) – от подзатылочной ямки до первого угла большого родничка – равен 9,5 см. Окружность головки, соответствующая данному размеру (circumferentia suboccipito-bregmatica), 32 см.
Средний косой размер
(diameter suboccipitio-frontalis) – от подзатылочной ямки до границы волосистой части лба – равен 10 см. Окружность головки по этому размеру (circumferentia suboccipito-frontalis) - 33 см.
Отвесный или вертикальный размер
(diameter verticalis, s. trashelo-bregmaticus) – от верхушки темени (макушки) до подъязычной области – равен 9,5-10 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (cipcumferentia trashelo-bregmatica), 32 см.
Большой поперечный размер
(diameter biparietalis) - наибольшее расстояние между теменными буграми 9,25-9,5 см.
Малый поперечный размер
(diameter bitemporalis) – расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва – 8 см.
Размеры туловища следующие:
Размер плечиков
– поперечник плечевого пояса (diameter biacromialis) – равен 12 см. Окружность плечевого пояса 35 см.
Поперечный размер ягодиц
(diameter bisiliacalis) равен 9-9,5 см. Окружность 28 см.
