2) стреловидный шов стоит в одном из косых размеров
3) стреловидный шов стоит на одинаковом расстоянии до мыса и лона
4) лобный шов в прямом размере входа в таз
5) стреловидный шов в прямом размере входа в таз
232. При заднем асинклитизме:
Стреловидный шов отклоняется кпереди (к лону) во входе в таз
2) стреловидный шов отклоняется кзади (к крестцу) во входе в таз
3) передняя теменная кость находится ниже лобной кости
4) передняя теменная кость находится ниже задней
233. При переднем асинклитизме:
1) стреловидный шов отклоняется кпереди (к лону) во входе в таз
Стреловидный шов отклоняется кзади (к крестцу) во входе в таз
3) задняя теменная кость находится ниже лобной кости
4) задняя теменная кость находится ниже передней
5) стреловидный шов не отклоняется
234. Глазницы, кончик носа, подбородок определяются при:
1) затылочном предлежании
3) лобном предлежании
Лицевом предлежании
235. Лобный шов, корень носа, передний угол большого родничка определяются при:
1) лицевом предлежании
2) переднеголовном предлежании
3) затылочном предлежании
Лобном предлежании
5) тазовом предлежании
Физиологические роды
236. Для предвестников родов не характерно:
1) безболезненные, нерегулярные схватки
2) формирование родовой доминанты
3) отхождение слизистой пробки
Увеличение высоты дна матки на несколько сантиметров
5) усиливается тонус симпатической нервной системы
237. Для прелиминарного периода не характерно:
1) длительность не более 6 часов
Регулярность схваток
3) безболезненность схваток
4) удовлетворительное общее состояние беременной
5) структурные изменения шейки матки
238. Для зрелой шейки матки характерно:
Расположение ее по проводной оси таза
2) размягчение ее в области наружного зева
3) проходимость цервикального канала для кончика пальца
4) укорочение шейки до 2 см
5) положение предлежащей части подвижно над входом в малый таз
239. Зрелый тип шейки матки определяется:
1) в 30-36 недель беременности
2) в 36-38 недель беременности
3) в 38-42 недели беременности
За 10-14 дней до родов
5) в 3 триместре беременности
240. К методам оценки готовности организма беременной к родам не относится:
1) определение степени зрелости шейки матки
2) окситоциновый тест
3) маммарный тест
Тест с поворотом
5) кольпоцитологический тест
241. Правило тройного нисходящего градиента не включает:
Сила сокращения в дне матки меньше, чем в теле
2) волна сокращения распространяется сверху вниз
3) пики сокращений должны совпадать
4) активно расслабляются циркулярные мышцы шейки матки
5) сила сокращения в теле матки больше, чем в нижнем сегменте
242. При физиологических родах плод рождается в:
1) переднеголовном предлежании
Затылочном предлежании
3) лобном предлежании
4) лицевом предлежании
5) тазовом предлежании
243. Признаками начала первого периода родов является:
1) излитие околоплодных вод
2) наличие «зрелой» шейки матки
Появление регулярных схваток
4) вставление головки во вход в малый таз
5) появление нерегулярных схваток
244. О начале второго периода родов свидетельствует:
1) появление потуг
2) расположение головки плода во входе в малый таз
3) пролабирование плодного пузыря
Полное раскрытие шейки матки
5) отхождение околоплодных вод
245. Скорость раскрытия маточного зева в активной фазе родов у первородящих:
1) 1-1,5 см в 1 час
См в 1 час
3) 2,5-3 см в 1 час
4) 0,5-1 см в 1 час
5) 2-2,5 см в 1 час
246. Скорость раскрытия маточного зева в активной фазе родов у повторнородящих:
1) 1-1,5 см в 1 час
2) 1,5-2 см в 1 час
3) 2,5-3 см в 1 час
4) 0,5-1 см в 1 час
См в 1 час
247. Средняя продолжительность первого периода родов у первородящих составляет:
248. Средняя продолжительность родов у повторнородящих составляет:
249. Назовите признаки начала второго периода родов:
1) появление потуг
2) излитие околоплодных вод
Данного рода аномалия вставления головки встречается редко (0,06%), все же врач должен быть знаком с ее особенностями, так как иногда может потребоваться акушерская помощь.
О высоком прямом стоянии стреловидного шва можно говорить лишь в тех случаях, когда последний длительно остается в прямом размере таза (или близко к нему), так как нередко кратковременное высокое прямое стояние стреловидного шва наблюдается в первые моменты при нормальном биомеханизме родов.
В зависимости от расположения спинки плода различают два вида высокого прямого стояния стреловидного шва (рис. 94, а, б):
Рис. 94. Высокое прямое состояние стреловидного шва. а - positio occipitalis pubica; б - positio occipitalis sacralis.
при спинке, обращенной кпереди, - передний вид (positio occipitalis pubica), кзади - задний вид (positio occipitalis sacralis). Передний вид высокого прямого стояния стреловидного шва встречается чаще, чем задний (5: 3). При переднем виде стояния роды бывают самопроизвольными в 50-70%, при заднем - только в 25-30%.
Форма и размеры головки и входа в таз способствуют вставлению головки преимущественно в косом, реже - в поперечном и весьма редко - в прямом (чрезмерно широкий таз) размере входа. При нарушениях соотношений между размерами и формой головки и таза наступают изменения в биомеханизме родов.
Если в чрезмерно широких тазах продвижение головки совершается без какого-либо биомеханизма, то в узких тазах в зависимости от формы и размеров последних наблюдается и соответствующий биомеханизм.
Так, для плоских тазов свойственно длительное стояние стреловидного шва в поперечном размере таза; для поперечносуженных (которые встречаются редко) характерно стояние стреловидного шва в прямом размере входа в таз. Но высокое прямое стояние стреловидного шва не свойственно исключительно поперечносуженному тазу; оно наблюдалось рядом авторов при нормальном, общесуженном и даже плоском тазе. Следовательно, причину высокого прямого стояния головки надо искать в каких-то других факторах.
Известно, что внутриутробное положение плода не есть что-либо постоянное. Плод в полости матки (при целых водах) может менять свое положение до периода раскрытия. Отсюда легко допустить, что при переходе плода из одной позиции в другую при наличии сильно выраженной родовой деятельности и внезапном отхождении вод головка может легко фиксироваться во входе в тот момент, когда спинка плода будет обращена кпереди или кзади. В результате этого возникает передний или задний вид высокого прямого стояния стреловидного шва. Передний вид чаще встречается у повторнородящих с отвислым животом, а задний - у первородящих с упругими брюшными стенками.
В образовании высокого прямого стояния играют роль не только анатомические особенности костного таза, сильно развитые mm. psoates и перемена позиции плода, но и отклонения в форме головки - необычные отношения большого поперечного и малого косого размеров.
В норме большой поперечный размер несколько меньше малого косого, вследствие чего плоскость черепа по малому косому (planum suboccipito-bregmaticum) имеет продольно-овальную форму; если же большой поперечный размер превышает малый косой, то плоскость последнего принимает поперечноовальную форму. Эта особенность, наряду с другими причинами, является важным этиологическим моментом возникновения нетипичной установки головки во входе в таз (Г. Гентер).
Биомеханизм родов . Обычно роды протекают так, что стреловидный шов головки сначала устанавливается в косом размере, а уже в полости таза переходит в прямой.
При переднем виде высокого прямого стояния стреловидного шва внутреннего поворота головки не происходит. Головка устанавливается стреловидным швом в прямом размере; она сильно сгибается, упираясь подзатылочной областью в симфиз. Лобно-теменная область обращена к мысу; по мысу прежде всего скользит область большого родничка, а затем уже лоб. Рождение головки происходит в затылочном предлежании *.
При заднем виде высокого прямого стояния стреловидного шва продвижение головки по родовому каналу в большинстве случаев затруднено, несмотря на эффективную родовую деятельность. Чтобы головка могла вступить в таз, требуется сильное ее сгибание и хорошо выраженная конфигурация.
Впереди мыса или глубже, впереди крестцовых позвонков, ближе к средней линии, располагается малый родничок. Большой родничок при исследовании обычно прощупать не удается, так как он стоит высоко за симфизом.
При энергичной родовой деятельности опустившаяся в полость таза головка чаще всего совершает поворот, в результате которого стреловидный шов переходит в косой размер таза, далее - в поперечный размер, в противоположный косой и, наконец, в прямой размер, но уже затылком к симфизу; рождение головки совершается так же, как при переднем виде затылочного предлежания. Там же, где внутреннего поворота не происходит, роды изредка (при небольших размерах головки) заканчиваются в заднем виде. Но в большинстве случаев самопроизвольного изгнания плода при заднем виде прямого стояния (positio occipitalis sacralis) не происходит - приходится прибегать к оперативному родоразрешению.
Распознавание. Чрезмерно сильная, болезненная, затянувшаяся родовая деятельность при отсутствии продвижения головки после исключения явного несоответствия между величиной головки и размерами таза (гидроцефалии, уродства, опухоли) должна направить наше внимание на возможную неправильность в биомеханизме вставления.
Однако окончательное распознавание данной аномалии возможно только при влагалищном исследовании (иногда повторном). Но и при влагалищном исследовании также возможны ошибки вследствие высокого стояния головки, трудности достижения родничков, наличия родовой опухоли, расположенной в области стреловидного шва, и др.
Затяжной характер родового акта, преждевременное отхождение вод, длительная и затрудненная конфигурация головки, истощение роженицы и вторичная слабость родовой деятельности чрезвычайно отягощают прогноз для плода.
Роды при высоком стоянии стреловидного шва угрожают матери повышением температуры, растяжением нижнего сегмента и разрывом матки. Особенно тяжело протекают роды (как для матери, так и для плода) при заднем виде прямого стояния (positio occipitalis sacralis), так как в 70-75% приходится прибегать к оперативному вмешательству, которое само по себе небезразлично для здоровья матери и плода. При переднем виде прямого стояния стреловидного шва роды заканчиваются самопроизвольно, примерно в 70%.
Ведение родов при высоком прямом стоянии стреловидного шва должно быть в основном консервативным. Однако консерватизм не следует доводить до крайности, имея в виду интересы не только матери, но и плода и учитывая, в частности, какому сильному сдавлению подвергается головка последнего.
При живом плоде и подвижной или слегка прижатой ко входу в таз головке у роженицы, имеющей нормальных размеров таз, при полном или близко к полному раскрытию зева матки, рекомендуется ручной поворот головки вокруг вертикальной оси (прием Липмана). Прием заключается в том, что врач всей кистью руки входит в нижний сегмент матки, захватывает головку и поворачивает ее вокруг вертикальной оси в том направлении, в каком она легче поворачивается. Одновременно другой рукой через наружные покровы живота акушер старается повернуть в том же направлении и туловище плода. После поворота врач удерживает головку в приданном положении в течение нескольких минут до момента фиксации ее схватками, и только после этого кисть руки выводится наружу.
Как уже было сказано, для выполнения этого приема требуется ряд условий, которые часто отсутствуют (относительная подвижность головки при полном открытии зева и др.), так как высокое стояние стреловидного шва образуется лишь при отошедших водах, длительном стоянии головки во входе в таз и при условии энергичной родовой деятельности. Сказанное заставляет врача быть весьма осторожным в своих действиях.
При отсутствии условий для поворота головки и возникновения со стороны матери или плода показаний к быстрому окончанию родов показано родоразрешение кесаревым сечением. Практиковавшееся в прежние годы наложение акушерских щипцов, с помощью которых только высококвалифицированный врач в исключительных случаях мог успешно совершить ротацию головки плода, в настоящее время не проводится из-за опасности нанесения тяжелой травмы матери и плоду.
При головке плода, опустившейся в полость таза, роды обычно заканчиваются самопроизвольно. Только в случаях возникшей вторичной слабости родовых сил или ухудшения состояния плода (асфиксия) показано оперативное родоразрешение.
Таким образом, если роды при высоком прямом стоянии стреловидного шва самопроизвольно не заканчиваются, показана операция кесарева сечения и в исключительных случаях (при невозможности ее применения) - перфорация головки с краниоклазией.
* Иногда головка все же проделывает внутренний поворот, т. е. переходит в один из косых размеров, а на дне таза - в прямой и роды идут как при обычном затылочном предлежании.
Если плод в начале родов обращен спинкой прямо кпереди или кзади, а головка его стоит стреловидным швом над прямым размером входа, говорят о высоком прямом стоянии стреловидного шва (головки), которое в дальнейшем, после отхождения вод может перейти в высокое прямое вставление стреловидного шва.
Вопрос о том, имеется ли высокое прямое стояние головки или высокое ее вставление, решается потому, удается ли или не удается после отхождения вод оттолкнуть головку вверх.
Передний вид высокого прямого стояния стреловидного шва является нормальным элементом биомеханизма родов при поперечносуженном тазе. Так как при этой форме таза поперечные размеры сужены, головка вынуждена установиться стреловидным швом в прямом размере плоскости входа в малый таз в переднем виде. При этом головка совершает сгибание. Таким образом, головка, сгибаясь, вставляется в плоскость входа в малый таз своим малым косым размером, который равен 9,5 см. и в дальнейшем, не совершая поворота, проходит стреловидным швом через прямые размеры всех плоскостей таза до выхода и, совершая разгибание, рождается.
Так как малый косой размер (9,5 см.) меньше, чем любой прямой размер любой плоскости малого таза, головка не встречает препятствий на своем пути и не испытывает затруднений при рождении.
Однако, если головка установится стреловидным швом в прямом размере плоскости входа в малый таз в заднем виде , биомеханизм родов будет иным. Так как для всех биомеханизмов в заднем виде характерно разгибание, головка во входе в малый таз разгибается и вставляется своим прямым размером (12 см.). Так как прямой размер плоскости входа в малый таз равен 11 см., то головка встречает препятствие для продвижения уже во входе в малый таз и дальнейшее ее движение становится невозможным.
В результате это приведет к появлению симптомов клинически узкого таза.
В случае наличия заднего вида высокого прямого стояния стреловидного шва показано кесарево сечение.
3.3. Низкое поперечное стояние стреловидного шва.
Низким поперечным стоянием стреловидного шва называется патология родов, характеризующаяся стоянием головки стреловидным швом в поперечном размере выхода.
Сюда же должны быть отнесены и те случаи, когда головка стоит стреловидным швом длительное время (свыше 2 часов) в поперечном размере узкой части полости малого таза, несмотря на хорошую родовую деятельность.
Для обозначения такого состояния пользуются иногда термином «срединное, или глубокое, поперечное стояние стреловидного шва».
Низкое поперечное стояние головки формируется при наличии у женщины простого плоского таза. При этом головка, во входе стоявшая в поперечном размере, в широкой части малого таза не может совершить внутренний поворот из-за выраженного уменьшения прямых размеров, а проходит до плоскости выхода малого таза в поперечном размере.
Диагноз низкого поперечного стояния головки ставится, как правило, когда головка уже находится на тазовом дне. До этого момента головка опускается нормально, а на тазовом дне или в плоскости выхода ее продвижение останавливается. При влагалищном исследовании обнаруживают стреловидный шов в поперечном размере плоскости узкой части или выхода.
В классических акушерских пособиях отмечается, что в ряде случаев рождение головки при низком поперечном стоянии стреловидного шва возможно, если при наличии хорошей родовой деятельности произойдет ее поворот в косой размер, в котором она и родится. Однако на практике этого, как правило, не происходит. Поэтому при обнаружении низкого поперечного стояния стреловидного шва во избежание материнского и плодового травматизма роды необходимо закончить путем экстренного кесарева сечения. При этом акушерка стерильной перчаткой во время операции должна «подать» головку врачу-хирургу, так как технически ее извлечение при низком стоянии будет затруднительно.
Наложение акушерских щипцов при низком поперечном стоянии стреловидного шва не показано, так как отсутствует одно из условий: соответствие размеров головки тазу матери.
Необходимо помнить старую акушерскую поговорку: «Щипцы для узкого таза - как кулак для глаза».
При мертвом плоде в такой ситуации проводят плодоразрушающую операцию – краниотомию.
Родители новорожденного, как правило, знают, что на головке у малыша есть родничок или, как часто его называют, мягкое темечко. Многие из них убеждены, что родничок у младенцев – это слабое и уязвимое место, которое лишний раз и трогать-то не следует. Действительно ли это так? Один ли родничок у новорожденных? Для чего он нужен? Давайте разберемся.
ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ЧЕРЕПА ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО
Роднички у новорожденного, а их несколько, смело можно назвать данными природой «приспособлениями» для облегчения процесса появления малыша на свет. Во время прохождения плода по родовым путям матери его головка может деформироваться (в хорошем смысле этого слова) и принимать соответствующие родовому каналу формы. Это облегчает роды и для ребенка, и для мамы.
Такое анатомическое «взаимопонимание» возможно благодаря особенностям строения черепа плода. Он состоит из тех же костей, что и череп взрослого человека. Но кости свода черепа младенца отличаются высокой эластичностью и соединены между собой своеобразными амортизаторами – неокостеневшими соединительнотканными участками.
Это швы и роднички:
- лобный или метопический шов – между лобными костями;
- венечный или коронарный шов – между теменными и лобными костями;
- стреловидный или сагиттальный шов – между теменными костями;
- затылочный или лямбдовидный шов – между затылочной и теменными костями;
- левый и правый чешуйчатые швы – между теменными и височными костями;
- передний или большой родничок – ромбовидная перепончатая пластинка, от углов которой отходят лобный и сагиттальный швы, левая и правая части венечного шва;
- задний или малый родничок у детей – треугольное углубление в месте пересечения затылочного и стреловидного швов;
- левый и правый клиновидные роднички – в местах соединения венечных и чешуйчатых швов;
- левый и правый сосцевидные роднички – в местах соединения лямбдовидного и чешуйчатых швов.
У здорового доношенного новорожденного из всех перечисленных перепончатых структур черепа остаются открытыми и определяются только большой родничок (передний) и в редких случаях задний маленький родничок. А все швы и остальные роднички закрыты. У недоношенных новорожденных могут оставаться частично открытыми некоторые швы между костями черепа и боковые роднички.
Соединительнотканная мембрана, формирующая родничок у детей, по своей плотности напоминает брезент. Поэтому нарушить целостность ее крайне сложно. Спокойно купайте малыша, если необходимо, пользуйтесь расческой, играйте с ребенком, делайте ему массаж и не бойтесь повредить родничок.
Передний детский родничок по форме напоминает ромб. Размеры родничка врач измеряет не по диагоналям ромба, а по линиям, соединяющим середины его противоположных сторон.
Размеры большого родничка у младенцев, родившихся в срок, варьируют от 2х2 см до 3х3 см. У недоношенных малышей не только родничок имеет бо́льшие размеры, но и остаются открытыми прилегающие к нему участки швов черепа.
В норме передний детский родничок находится на одном уровне с окружающими его лобными и теменными костями или совсем немного западает. Присмотревшись, можно заметить, как пульсирует родничок. При сильном плаче и беспокойстве малыша он может немного выбухать.
На первом году жизни ребенка головной мозг достаточно быстро увеличивается в размерах. За счет эластичности и податливости родничка черепная коробка не препятствует росту мозга.
Кроме того, родничок у грудничка выполняет функцию терморегуляции. При повышении температуры тела ребенка через большой родничок происходит отдача лишнего тепла оболочками мозга, то есть они охлаждаются естественным путем. Поэтому лихорадящего малыша никогда не пеленайте с головой и не кутайте его головку в шапки и платки.
У доношенного малыша размеры родничка, расположенного сзади, при условии, что он закрыт не полностью, настолько малы, что в треугольное углубление едва помещается кончик пальца.
У здорового младенца, родившегося в срок, остается незакрытым только передний большой родничок. Но по мере роста костей черепа размеры его постепенно уменьшаются, и он закрывается.
Для возраста, по достижении которого полностью закрывается передний детский родничок, нормы строго не определены. У большинства новорожденных это происходит к 12, а иногда и к 18 месяцам. Но даже если родничок зарос, а годик ребенку не исполнился, беспокоиться не следует. У здорового малыша это может быть вариантом нормы, о чем вам непременно скажет педиатр.
Задний родничок обычно к моменту родов даже не определяется. Если вам удалось его найти, не тревожьтесь. Обычно бывает так: к тому времени, когда зарастает родничок передний, от заднего давно уже не остается и следа. Закрывается он к 1,5–2 месяцам.
РОДНИЧОК – СИГНАЛЬНЫЙ МАЯЧОК
Будучи родителями новорожденного младенца, вы должны наблюдать за состоянием детского родничка и обо всех изменениях рассказывать участковому педиатру. Если вы заметили, что у вашего малыша сильно пульсирует родничок, или вам кажется, что у него очень маленький родничок (нормы его размеров вы, допустим, знаете), не молчите, а поделитесь своими наблюдениями с доктором.
Для неонатологов и педиатров родничок у грудничка является своеобразным сигнальным маячком. Он первым реагирует на любое неблагополучие в голове новорожденного. По слишком раннему или очень позднему зарастанию родничка педиатр может заподозрить серьезное заболевание.
Если при рождении у младенца передний родничок очень маленький или вовсе отсутствует, в первую очередь врачи исключают микроцефалию и краниостеноз. В первом случае у ребенка все части тела нормальных размеров, а голова (мозговой череп и головной мозг) значительно отстают в развитии. Микроцефалия часто является проявлением тяжелых хромосомных заболеваний, таких как синдром Патау, синдром Эдвардса и др.
При краниостенозе рано зарастают швы между костями черепа, и закрываются роднички. Из-за этого деформируется голова, не может нормально расти головной мозг, повышается внутричерепное давление со всей вытекающей из этого симптоматикой.
Давление внутри черепной коробки может быть настолько высоким, что сросшиеся кости вновь начинают расходиться.
Если женщина, будучи беременной, употребляла в пищу много продуктов, содержащих кальций, (сыр, молоко, творог и др.) и увлекалась поливитаминными препаратами, родничок у ее ребенка может закрыться рано. А недостаток кальция в организме может стать причиной позднего зарастания родничка.
Если у доношенного малыша очень большой передний родничок и открыт задний родничок, его обследуют на предмет гидроцефалии (водянка головного мозга) и врожденного гипотиреоза (недостаточность щитовидной железы). Врачи исключают или подтверждают внутриутробную гипоксию, родовую травму и внутриутробные инфекции, при которых размеры родничка тоже могут быть выше средних.
Родничок у детей реагирует на увеличение (ВЧД) напряжением и выбуханием.
ВЧД у грудничков повышается при следующих заболеваниях и состояниях:
- врожденные заболевания (гидроцефалия и пр.);
- инфекции головного мозга (гнойный менингит и пр.);
- объемные образования в полости черепа (гематомы, опухоли и пр.);
- перинатальная энцефалопатия;
- тромбоз синусов и вен головного мозга при тяжелых инфекциях, болезнях крови и пр.
Важно: если выбухание родничка появилось сразу после получения ребенком травмы (головы и не только), немедленно обратитесь в медицинское учреждение или вызовите скорую помощь на дом.
Обязательно обращайте внимание не только на выбухающий, но и на запавший родничок, служащий индикатором степени обезвоживания организма. При кишечных инфекциях из-за рвоты и поноса, при нейроинфекциях вследствие многократной рвоты обезвоживание развивается очень быстро. Ребенку в такой ситуации требуется неотложная врачебная помощь.
Обратите внимание: при менингите родничок сначала выбухает из-за повышения ВЧД, а затем вследствие потери организмом малыша жидкости западает.
Если педиатр или невропатолог направляет вашего малыша на измерение внутричерепного давления, не отказывайтесь от этого исследования. Процедура абсолютно безопасна и безболезненна, но ее результаты достаточно информативны. Они помогут врачу поставить правильный диагноз и своевременно назначить малышу лечение, если оно потребуется.
Родничок у младенцев – это своеобразное «окно», через которое можно «заглянуть» внутрь черепа и головного мозга малыша.
Поэтому грудничкам с доступом через родничок выполняют некоторые диагностические и лечебные манипуляции, такие как:
- субдуральная пункция под местной анестезией;
- пункция желудочков мозга для измерения давления ликвора, изучения его состава и последующей вентрикулографии;
- беспункционное измерение ВЧД при помощи специальных тонометров;
- двухмерная эхоэнцефалография и сонография – УЗ-исследования;
- радиоизотопная сцинтиграфия.
Залужанская Елена, педиатр
Высокое прямое и низкое поперечное стояние стреловидного шва - патологические положения, при которых из-за неоптимальных соотношений размеров головки и таза продвижение по родовому каналу в большинстве случаев невозможно без применения тех или иных акушерских операций.
Эпидемиология
Частота высокого прямого стояния стреловидного шва, по данным различных авторов, составляет 0,2-1,2%. Низкое поперечное стояние стреловидного шва встречается крайне редко.
Классификация
Различают высокое (во входе) прямое и низкое (в выходе) поперечное стояние стреловидного шва. Если плод в начале родов спинкой обращен прямо кпереди или кзади, а головка стоит стреловидным швом над прямым размером входа, говорят о высоком прямом стоянии стреловидного шва (головки), которое в дальнейшем (после из-лития околоплодных вод) может перейти в высокое прямое вставление стреловидного шва (головки).
В зависимости от того, куда обращен малый родничок (кпереди - к лону или кзади - к мысу), различают передний и задний вид высокого прямого стояния стреловидного шва - positio occipitalis pubica et sacralis/
Этиология и патогенез
Следующие друг за другом схватки и потуги могут способствовать фиксации головки во входе в таз. Одна из причин возникновения высокого прямого стояния головки - функциональная недостаточность матки, особенно нижнего сегмента, либо расслабленная брюшная стенка.
Причины высокого прямого стояния головки довольно разнообразны:
- нарушение соотношения размеров головки и таза (узкий таз, широкий таз);
- недоношенность плода (малые размеры головки);
- изменения формы таза (круглая форма входа при поперечном его сужении);
- изменение формы головки плода (широкий плоский череп);
- случайное прямое стояние стреловидного шва над входом в момент излития околоплодных вод.
Факторы, способствующие возникновению низкого поперечного стояния стреловидного шва:
- сужение таза (плоский таз, общесуженный плоский таз с умеренным сужением поперечника выхода);
- обширность таза (широкий таз);
- переднеголовное предлежание;
- малые размеры головки плода (недоношенность, беременность двойней); недостаточная упругость тканей матери (тазового дна) и плода (связок позвоночника), особенно у мертвого плода (отсутствие напряжения позвоночника, пружинящего действия, способствующего физиологическому механизму родов);
- выпадение рядом с небольшой головкой ручки плода.
Особое значение имеет несостоятельность мышц тазового дна.
Если по какой-либо причине функция мышц тазового дна нарушена (механическое повреждение, прекращение иннервации, поражение центральной нервной системы и т. п.), внутреннего поворота головки не происходит.
Клиническая картина и диагностика
Диагноз высокого прямого стояния стреловидного шва устанавливается после излития околоплодных вод и фиксации головки. Клиническая картина: при высоко стоящей головке схватки чрезмерно сильны и болезненны, головка необычно узка (поперечник 9-10 см) и нависает над лоном (положительный признак Вастена).
Окончательный диагноз при влагалищном исследовании - стояние стреловидного шва в прямом размере входа с расположением родничков у мыса и у лонного сочленения. Резкая конфигурация головки и наличие большой родовой опухоли нередко затрудняют диагностику.Низкое поперечное стояние стреловидного подразумевает хорошую родовую деятельность и нахождение головки в узкой части или выходе малого таза При влагалищном исследовании - головка, находящаяся большим сегментом в выходе таза при стоянии стреловидного шва в поперечном размере.
Во избежание ошибок при влагалищном исследовании следует пальпаторно проследить стреловидный шов до перехода в лобный шов и определить с одной стороны большой родничок, а с другой - малый.
Механизм родов
При переднем виде высокого прямого стояния стреловидного шва первый момент родов - сгибание головки, которое тем сильнее, чем короче истинная конъюгата. В течение всего времени сгибания, головка, испытывающая сильное давление со стороны мыса и лона, резко конфигурирует: вытягивается долихоцефалически (в сторону затылка), становится сплющенной в прямом (лобно-затылочном) размере и расширенной в поперечном. Свод черепа уплощается, так как во время прохождения головки через таз сначала теменная часть с большим родничком, а затем и лоб в течение долгого времени прижаты к мысу и внутренней поверхности крестца. Если головка преодолела препятствие со стороны входа в таз, она простым поступательным движением, не совершая внутреннего поворота, опускается в широкую, а затем и узкую часть таза. Далее механизм родов проходит, как при затылочных предлежаниях. При заднем виде высокого прямого стояния стреловидного шва роды заканчиваются самопроизвольно только при внутреннем повороте головки затылком кпереди.
Течение родов
При переходе стреловидного шва из прямого в поперечный или в один из косых размеров входа роды протекают также, как и при обычном затылочном пред-лежании.
При превращении высокого прямого стояния головки в высокое прямое вставление роды приобретают выраженный патологический характер и отличаются чрезмерно сильной родовой деятельностью, болезненностью и продолжительностью. Возникает ряд серьезных осложнений. Основное отличие механизма родов при низком поперечном стоянии стреловидного шва - не происходит внутреннего поворота головки.
Течение родов вначале соответствует затылочному предлежанию. Роды принимают неправильное течение, когда головка приближается к выходу таза и устанавливается стреловидным швом поперек него. Даже при обычном для доношенного плода объеме головки и нормальных размерах таза самопроизвольные роды в этом случае невозможны, если не произойдет поворота головки и стреловидный шов не займет в выходе продольного или косого положения. При влагалищном исследовании - головка, находящаяся большим сегментом в узкой части полости малого таза, стоящая стреловидным швом в поперечном размере.
Долгое стояние головки в узкой части и в выходе таза, равно как и необходимая для устранения этого нарушения продолжительная и сильная родовая деятельность чреваты осложнениями:
- вторичная слабость родовых сил,
- затяжные роды,
- эндометрит в родах,
- ущемление и некроз мягких тканей родового канала,
- гипоксия и внутричерепная травма плода.
Если поперечный размер таза сужен, прямые размеры нормальные или увеличены, а головка обращена затылком кпереди (передний вид), в ряде случаев при высоком прямом стоянии стреловидного шва возможны самопроизвольные роды без совершения головкой внутреннего поворота.
При суженных прямых размерах таза или высоком прямом стоянии стреловидного шва при заднем виде следует прибегнуть к кесареву сечению. Вести роды при низком поперечном стоянии стреловидного шва следует выжидательно, так как при хорошей родовой деятельности и нормальных размерах таза возможны самопроизвольные роды. При длительном стоянии головки в плоскости выхода (до 1 ч) и при показаниях со стороны плода (гипоксия) роды необходимо закончить путем наложения акушерских щипцов с функцией щипцов в данном случае атипична - не только влечение, но и вращение головки прямыми (русскими) щипцами без тазовой кривизны, или вакуум-экстракцией. Вращательное движение головка осуществляет самостоятельно в процессе извлечения. Опе-ратор ограничивается приданием нужного направления внутреннему повороту головки. Наложение щипцов в данной акушерской ситуации крайне травматично как для плода, так и для матери. Патологическое стояние стреловидного шва мертвого плода - показание для краниотомии.
Прогноз
Прогноз родов при высоком прямом и низком поперечном стоянии стреловидного шва неблагоприятный. Необходимо своевременно производить кесарево сечение.
